勒米諾菌屬致醫院感染2例

王益群 黃金蓮 (浙江永康市第一人民醫院 321300)

勒米諾菌屬是典型的條件致病菌，是醫院感染致病菌，比較少見。最初勒米諾菌屬從人類糞和尿中分離出，近年來由于廣譜抗生素的廣泛應用，各種侵襲性操作增加，導致感染部位多樣化，痰和血標本中也陸續分離到。本院近年分別從患者痰液和尿液中檢出勒米諾菌屬，報道如下：

1 病例資料

例1 患者女，64歲，退休工人，高血壓病病史10年，糖尿病病史6年。本次因“突發頭痛，嘔吐2h，意識不清1h”于2009年1月14日收入我院重癥監護病房(ICU)。入院查體;體溫不升，P 90次/min，R 22次/min，BP 174/103mmHg，深昏迷，格拉斯哥(GCS)評分3分(無言語+無睜眼+疼痛刺激肢體無任何反應)。雙瞳孔等大等圓，約0.20cm，對光反應消失，頸項強直，氣管居中，氣管插管，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 90次/min，律齊，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，四肢肌張力增高，四肢肌力檢查不合作，雙側巴氏征陰性。急診頭顱CT提示：小腦蚓部血腫潰入腦室，四腦室積血，量約20ml。2009年1月14日血常規示：白細胞19.0×109/L，中性粒細胞0.897，血小板227×109/L。入院診斷：小腦蚓部血腫潰入腦室、高血壓病3級極高危險組、2型糖尿病、急性呼吸衰竭。入院后，急診行小腦血腫清除術，術后神志轉為淺昏迷，并留置硬膜外負壓引流管一條。回ICU予以機械通氣，止血，給制酸藥與胃黏膜保護藥，甘露醇針降顱內壓減輕腦水腫，烏拉地爾(壓寧定)針控制血壓，胰島素針控制血糖，頭孢曲松針2.0g(每日1次)靜脈滴注抗感染治療，同時給清除氧自由基、維持水電解質酸堿平衡等。于1月15日始患者即出現高熱，1月18日體溫最高時已經超過39.0℃，多次化驗血常規均提示白細胞大于10.0×109/L。改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)2.0g(每12h 1次)靜脈滴注抗感染，體溫降到38.3℃以下。1月19日頭顱CT復查提示小腦血腫術后改變。雙側側腦室及第4腦室積血。雙側基底節多發小梗死灶。予以拔除硬膜外負壓引流管。胸部CT提示:右下肺感染，右側胸腔少量積液。1月19日痰培養報告為嗜麥芽窄食假單胞菌(+)，對頭孢他啶及磺胺甲惡唑(SMZ)敏感。因患者體溫好轉未更改抗生素。1月21日痰培養報告為鮑曼/溶血不動桿菌生長(++)，對舒普深敏感，血常規提示白細胞降到10.0×109/L以下，繼續使用舒普深抗感染治療。患者自主呼吸一直較弱，于1月23日行氣管切開。1月25日患者再次出現高熱，體溫39.2℃，血白細胞13.3×109/L。1月26日停用舒普深針，改用頭孢他啶針3.0g(每12h 1次)靜脈滴注。1月28日患者體溫逐漸下降到38.0℃以下，白細胞下降到10.0×109/L以下。1月25日送檢痰培養于1月30日報告為勒米諾菌屬感染，對頭孢他啶、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、SMZ敏感。繼續使用頭孢他啶針治療。2月1日送檢痰培養，結果為鮑曼/溶血不動桿菌生長。因患者自主呼吸一直較弱，不能脫離呼吸機，2月2日家屬要求轉上級醫院繼續治療。

例2 患者女，70歲，2008年7月10日因“突發神志不清1.5h”入院。入院查體：體溫不升，R 20次/min，P 56次/min，BP 180/99mmHg，神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，約0.25cm，對光反應靈敏，氣管居中，雙肺未聞及干濕性啰音，心率56次/min，律齊，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，四肢肌張力無亢減，四肢肌力檢查不合作，雙側巴賓斯基征陰性。急診頭顱CT提示：未見異常。2008年7月11日頭顱MRI提示左側島葉梗死。患者入院后予以改善腦循環、營養腦細胞、減輕腦水腫、維持水電解質酸堿平衡等一系列搶救治療。7月11日患者神志轉清，但右側肢體偏癱，于2008年8月1日轉入康復科康復治療，未再用抗生素，留置導尿管。9月21日送檢尿培養出勒米諾菌屬，但期間體溫、肝腎功能、白細胞均正常；故未用抗生素，只給八正合劑利尿通淋治療，9月27日復查尿培養陰性，好轉出院。

2 討論

以上2例均為腦血管意外患者，1例痰培養出勒米諾菌屬，另1例尿中檢出勒米諾菌屬。兩患者住院時間均較長。例1具有以下臨床特點：①患者為老年女性，有“高血壓病，糖尿病”基礎疾病，本次急性發作“腦出血”入院，起病急，病情重，且急診行開顱手術，全身抵抗力下降。②患者一直神志不清，初為氣管插管，后氣管切開，一直建立人工氣道，并有深靜脈置管及留置導尿管。③長期使用廣譜抗生素。患者體溫下降后復升，且化驗血白細胞升高，應用有效抗生素頭孢他啶后體溫好轉，白細胞下降，應考慮痰中培養出的勒米諾屬為致病菌。例2住院康復期間一直留置導尿，未長期使用廣譜抗生素，尿中雖培養出勒米諾菌屬，但患者無任何癥狀，檢驗指標也正常，考慮為非致病菌可能性大，可不必使用抗生素治療，但必須嚴密監測。

綜上，我們認為院內感染是否選用有效抗生素應根據患者基礎疾病、感染部位以及是否合并有明顯臨床癥狀，權衡利弊后使用，以減少耐藥菌產生。