淺議醫(yī)療保險基金結(jié)算方式的創(chuàng)新

郭東宏

（唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局，河北 唐山063000）

近年來，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入和多層次醫(yī)療保障體系的建立，醫(yī)保覆蓋面日益擴大，已成為醫(yī)療保險工作發(fā)展的大趨勢，一是參保人員的流動性增強，越來越多的參保人員需要異地就醫(yī)，及時快捷地報銷醫(yī)藥費，關(guān)乎參保人員生命安全；二是醫(yī)保定點機構(gòu)數(shù)量倍增，急需回籠大量醫(yī)療費。如何創(chuàng)新醫(yī)療保險基金結(jié)算方式，快捷高效地支付醫(yī)保基金，更好地為參保對象服務(wù)，已經(jīng)成為社會關(guān)注的一個焦點問題，也是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)亟待解決的課題。現(xiàn)結(jié)合筆者自身工作實際，就如何探索和推進醫(yī)保基金結(jié)算方式創(chuàng)新，實行網(wǎng)上銀行結(jié)算方式，談一下筆者的粗淺看法。

1 現(xiàn)行醫(yī)療保險基金結(jié)算方式

目前各地普遍實行的醫(yī)療保險基金結(jié)算方式是參保單位及定點醫(yī)療機構(gòu)的專管員，每月在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的結(jié)算日到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)大廳辦理報銷結(jié)算手續(xù)，并領(lǐng)取支票或由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員將醫(yī)療費報銷款匯到參保單位及定點醫(yī)療機構(gòu)賬戶，之后再由各單位醫(yī)保專管員撥入到個人銀行卡內(nèi)的工作模式。

2 現(xiàn)行醫(yī)療保險基金結(jié)算方式存在的問題

一是醫(yī)保拓面與人員不足的矛盾突出。

隨著醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，很大程度上加大了各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員的工作量，而醫(yī)療保險結(jié)算審核又是一項政策性和業(yè)務(wù)性均很強的工作，在人員不增的情況下，矛盾顯得尤為突出。

二是墊付醫(yī)療費用報銷手續(xù)繁鎖、周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多，不及時。

按照目前我國醫(yī)療保險異地報銷政策規(guī)定，參保職工異地就診要先墊付醫(yī)療費，出院結(jié)算后再憑醫(yī)療機構(gòu)開具的正規(guī)發(fā)票到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，一方面病人或家屬要回原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，等待時間長；另一方面，病人又急需資金墊付醫(yī)療費以便繼續(xù)及時治療。

三是定點醫(yī)療機構(gòu)急需回籠已墊付的醫(yī)療費。

定點醫(yī)療機構(gòu)為保證參保單位職工能得到及時治療，往往已墊付了大量的流動資金，造成定點醫(yī)療機構(gòu)日常資金周轉(zhuǎn)困難，如果這些資金不能及時回籠到帳，將給定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理帶來非常不利的影響。

3 創(chuàng)新醫(yī)保基金結(jié)算方式的必要性

互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用和傳播以及電子銀行業(yè)務(wù)的發(fā)展，為各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過加強與銀行的合作，將現(xiàn)行醫(yī)保基金結(jié)算方式變革為網(wǎng)上銀行結(jié)算方式提供了技術(shù)支撐。

網(wǎng)上銀行結(jié)算方式具有方便快捷、節(jié)省時間、資金管理效率更高、更安全等優(yōu)點。也是創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)、高效、便捷醫(yī)保服務(wù)體系的又一重要舉措。現(xiàn)在部分省市正在做這方面的改革嘗試。從實際運行效果看，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保基金網(wǎng)上銀行結(jié)算方式很好地解決了報銷時間長、成本高、工作效率低等一系列問題。

網(wǎng)上銀行結(jié)算方式具有很多優(yōu)點，一是往來單位明確，醫(yī)保基金流向清晰，可控性高。二是利用網(wǎng)絡(luò)資源，縮短醫(yī)保基金周轉(zhuǎn)時間，提高了資金的使用效率；三是解決了醫(yī)保費結(jié)算扎堆等候辦理的問題，極大地減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作負荷，有利于提升工作質(zhì)量和經(jīng)辦效率；四是有利于緩解醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員因結(jié)算業(yè)務(wù)時間過分集中而帶來的工作壓力；五是極大地方便了定點單位的醫(yī)療費結(jié)算，杜絕了支票結(jié)算中容易出現(xiàn)的支票丟失、背書錯誤、印鑒模糊、支票過期等現(xiàn)象，避免往返銀行辦理匯款的不便。有效減少定點單位的費用成本，縮短了辦理的時間。六是方便醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員與銀行對賬。

4 推行網(wǎng)上銀行結(jié)算方式的對策與建議

網(wǎng)上銀行結(jié)算方式是對現(xiàn)行以支票支付為主的醫(yī)保結(jié)算方式的突破和創(chuàng)新，也是提高行政效能的必然要求，需要各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌工作安排，合理調(diào)配人員力量，積極加以推進。

4.1 制定醫(yī)保基金網(wǎng)上銀行結(jié)算辦法，為推行網(wǎng)上銀行結(jié)算方式提供政策依據(jù)

網(wǎng)上銀行結(jié)算辦法應(yīng)當就網(wǎng)上銀行結(jié)算的原則、適用范圍、業(yè)務(wù)流程、崗位權(quán)責、網(wǎng)絡(luò)安全管理等事項做出規(guī)定，以確保醫(yī)保資金安全，為積極穩(wěn)妥實施醫(yī)保資金結(jié)算方式改革提供制度保障。

4.2 加強與銀行間的網(wǎng)絡(luò)合作，充分利用銀行網(wǎng)上付款平臺

與開戶銀行合作，適時共同舉辦電子銀行知識講座，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員了解和掌握網(wǎng)上銀行結(jié)算相關(guān)知識。同開戶銀行簽訂電子銀行客戶服務(wù)協(xié)議、銀行對賬服務(wù)協(xié)議，完成網(wǎng)上銀行注冊等工作。利用銀行網(wǎng)上付款平臺，實現(xiàn)辦公網(wǎng)絡(luò)化，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)撥款業(yè)務(wù)準確、快捷，減少使用支票的種種不便。

4.3 對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位改單一結(jié)算為批量結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員可以在醫(yī)保財政資金到賬后，利用銀行網(wǎng)絡(luò)付款平臺中的批量處理程序，在瞬間將款項分別撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位的賬戶上，減少以往匯款、支票等票據(jù)在銀行間的周轉(zhuǎn)時間，緩解參保職工及定點醫(yī)療機構(gòu)資金緊張的困境，提高資金使用效率。

4.4 對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位改集中辦理報銷、結(jié)算手續(xù)為日常分散辦理

結(jié)算時間可以由以前財政資金到帳后的幾日內(nèi)結(jié)算改為日常分散到醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)辦理結(jié)算手續(xù)，等財政資金到帳后，再由財務(wù)人員集中批量撥付。這樣財務(wù)撥款準備工作分散在平時，可以有效解決財務(wù)人員不足與工作量增大的矛盾。

5 做好網(wǎng)上銀行結(jié)算方式實施前的技術(shù)準備工作

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強信息化隊伍建設(shè)，充實技術(shù)力量，提高技術(shù)和管理水平，以適應(yīng)信息化建設(shè)要求。同時加強對基層業(yè)務(wù)人員、技術(shù)人員的培訓。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)人員要提前謀劃，組織參保單位及定點機構(gòu)專管員完成好銀行賬戶信息數(shù)據(jù)采集上報工作，并爭取開戶銀行派員現(xiàn)場指導操作，為網(wǎng)上銀行結(jié)算方式的運行夯實工作基礎(chǔ)。

6 結(jié)束語

時代發(fā)展到今天，醫(yī)療保險已經(jīng)走進千家萬戶，作為醫(yī)保人不僅要有甘為孺子牛的實干精神，更要有創(chuàng)新服務(wù)的意識。相信在不遠的將來，醫(yī)保事業(yè)在廣大醫(yī)保工作者的共同努力下，會讓更多的參保人員切實享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障。