1例慢性腎功能衰竭伴上消化道出血患者的藥學監護

吳 民，朱春梅，趙江琳（新疆克拉瑪依市中心醫院藥劑科，新疆 克拉瑪依 834000）

慢性腎功能衰竭（CRF）是多種腎臟疾病發展至終末期的臨床綜合征，有些CRF患者并發上消化道大出血可危及生命。約有5%的CRF患者死于上消化道大出血，CRF患者BUN增高時，胃黏膜的抵抗力降低，較易發生糜爛和潰瘍，同時，嚴重腎功能衰竭時毒性物質抑制血小板第3因子的活性，使血小板黏附性、凝聚性降低，前列腺素與血栓素A2之間不平衡，毛細血管脆性增加，從而容易發生上消化道出血[1-3]。CRF并發上消化道出血的臨床癥狀多種多樣，治療比較困難，用藥較復雜。本文主要介紹臨床藥師對1例慢性腎功能衰竭伴上消化道出血患者進行的藥學監護[4-5]，總結CRF并發上消化道出血患者的藥學服務經驗，為臨床用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，52歲，2011年12月11日以反復惡心、納差、乏力8年入院，既往有慢性腎小球腎炎病史8年，2003年6月診斷慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全-代償期，腎性貧血，腎性高血壓；2008年肌酐（CREA）升至400 μmol·L-1以上，應用復方α-酮酸片、腎康注射液等藥物對癥治療，病情平穩，CREA 500 ～600 μmol·L-1，二氧化碳結合力（CO2CP）偏低。1周前CREA 672 μmol·L-1，CO2CP 11 mmol·L-1，患者乏力、納差明顯，雙足浮腫、腹脹，以慢性腎功能衰竭收住院。患者慢性病容，BP 150/95 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），雙下肺呼吸音低，HR 86次·min-1，律齊，心界擴大，腹膨隆，肝脾觸診不滿意，移濁（+），雙足指壓跡（+）。

實驗室檢查：尿素氮（BUN）40.5 mmol·L-1，CREA 722 μmol·L-1，CO2CP 12.2 mmol·L-1，血常規：RBC 4.11×1012·L-1，Hb 119 g·L-1。

2 主要治療經過和藥學監護

患者入院后給予常規每周三次血液透析，非洛地平緩釋片10 mg清晨服用控制血壓、促紅細胞生成素每次10 000 u，每周1次皮下注射糾正貧血，同時使用螺內酯片20 mg qd和呋塞米40 ～ 100 mg利尿，碳酸氫鈉糾正酸中毒等對癥治療。經常規血壓監測，血生化、血象等檢查，患者血壓、貧血控制不佳，水電解質和酸堿平衡紊亂，營養狀況較差，加用氯沙坦鉀片、靜脈補鐵、靜點合適劑量碳酸氫鈉注射液，補充必需氨基酸、鈣制劑和活性維生素D化合物。入院第6天，患者排黑便一次，WBC 13.9×109·L-1，Hb 99 g·L-1，Hb較前下降，明確消化道出血，給予奧美拉唑、生長抑素。根據藥物的藥動/藥效學知識，臨床藥師建議負荷劑量用藥，第三天患者出血停止。出院后1個月隨訪，患者血壓、血紅蛋白、水電解質和酸堿度等指標趨于正常。

2.1 臨床藥學監護點1：降壓藥的選擇與監測

腎臟受損患者進行降壓治療不僅可控制系統血壓和腎小球內高壓，還可以減少蛋白尿，同時也可達到延緩腎臟疾病進展的目的。根據K/DOQI（慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南）關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南建議，優先選擇可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類。ACEI或ARB在降壓的同時，可以降低腎小球內高壓、高灌流和高濾過，減少蛋白尿，且可以在更大程度上逆轉左心室肥厚、減少交感神經興奮、提高內皮功能，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選；如不能達標可加用長效鈣拮抗劑、利尿劑。對腎臟透析患者，應密切監測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜ 140/90 mm Hg。該患者最初使用的降壓藥為非洛地平緩釋片，降壓療效不明顯，且夜間血壓較高，遂建議加用ACEI或ARB類藥物，晚上加用氯沙坦鉀片50 mg，同時囑咐患者藥物應空腹口服或食用少量清淡飲食，整片吞服，勿咬碎或咀嚼。保持良好的口腔衛生，可減少牙齦增生的發生率和嚴重程度。一周后，患者血壓降至140/80 mm Hg。

2.2 臨床藥學監護點2：抗腎性貧血藥的選擇與監測

腎臟具有分泌促紅細胞生成素和1α-羥化酶的功能，當腎臟受損時促紅細胞生成素生成減少，往往導致慢性腎功能不全患者發生嚴重貧血，治療以輸血、補充鐵劑、葉酸和注射促紅細胞生成素（EPO）為主。此患者血清鐵7.49 μmol·L-1，總鐵結合率49.5 μmol·L-1，經計算血清轉鐵蛋白飽和度為15.1%，此時患者體內可能有足夠的鐵儲存，但因EPO刺激紅細胞生成，引起鐵的相對不足。對慢性腎功能衰竭患者，由于其網狀內皮系統存在釋放鐵的障礙，加之胃腸道對鐵的吸收不良，故口服鐵劑不能滿足EPO治療過程中骨髓對鐵的需求[6]，另外，口服鐵劑所引起的副作用，如食欲下降、惡心、腹痛、便秘等，也是患者難以堅持口服鐵劑的一個原因。考慮到靜脈補鐵生物利用度高，胃腸道反應小，既可以增加可利用鐵，又可以提高鐵儲存水平，克服網狀內皮系統對鐵的釋放障礙，患者轉鐵蛋白飽和度＜ 20%，需每周靜脈補鐵100 ～ 125 mg，連續8 ～ 10周，接受靜脈補鐵的患者每1 ～ 3個月評估一次鐵狀況。故建議此患者靜脈補鐵，選用蔗糖鐵注射液，與0.9%氯化鈉注射液混合使用，根據血紅蛋白水平每周用藥2 ～ 3次，每次5 ～ 10 mL（100 ～ 200 mg鐵）。給藥頻率不超過每周3次，每100 mg鐵至少滴注15 min。

應用EPO后，可導致腎一氧化碳合酶mRNA合成減少，NO合成減少，內皮素-1（ET-1）含量增加，導致周圍血管阻力增加[7]，進而使血壓升高，所以應嚴格監測血壓，每1 ～ 2個月檢測一次Hb、鐵系列。該患者每周皮下注射促紅細胞生成素10 000 u，1個月后隨訪患者各項指標正常。

2.3 臨床藥學監護點3：糾酸藥物劑量的調整

腎衰竭患者由于腎小管產氨、泌NH4+功能下降，每天尿中的酸不能排出體外，而在體內潴留，出現嚴重酸堿平衡失調，根據代謝性酸中毒的程度，可采用靜脈或口服碳酸氫鈉治療。此患者入院后復查PCO212.2 mmol·L-1，故給予5%碳酸氫鈉糾酸。計算方法：補堿量（mmol） = （-2.3 - 實際測得的BE值）×0.25×體重（kg），或補堿量（mmol） = 正常的CO2CP - 實際測得的CO2CP×0.25×體重（kg），此患者補堿量 =（25 - 12.2）×0.25×56（kg） = 179.2 mmol，每1 g碳酸氫鈉相當于12 mmol碳酸氫根，179.2÷12 = 14.93 g，5%碳酸氫鈉注射液規格為250 mL：12.5 g，除非體內丟失碳酸氫鹽，一般先給計算劑量的1/3 ～ 1/2，故給予常規125 mL靜滴，4 ～ 8 h內滴注完畢，再結合患者癥狀及血液化驗結果，調整補堿量。在糾正酸中毒時，大量K+轉移至細胞內，引起低血鉀，要隨時注意糾治低鉀。

2.4 臨床藥學監護點4：利尿藥物的選擇與監測

患者長期使用呋塞米，易產生抗藥性，故建議換用托拉塞米，其可通過肝腎雙通道代謝，80%經肝臟代謝，20%以原型經腎臟排泄，有效減輕了腎臟負擔和藥物蓄積，其獨特的醛固酮拮抗作用，使K+等電解質排泄量明顯減少，臨床上對Mg2+、尿酸、糖和脂類無明顯影響，長期應用不易產生利尿抵抗，患者耐受性好。患者同時使用保鉀利尿劑螺內酯片，使用中需注意螺內酯片起作用較慢，而維持時間較長，故首日劑量可增加至常規劑量的2 ～ 3倍，以后酌情調整劑量。與其他利尿藥合用時，可先于其他利尿藥2 ～ 3 d服用，在已應用其他利尿藥再加用本藥時，其他利尿藥劑量在最初2 ～ 3 d可減量50%，以后酌情調整劑量。在停藥時，本藥應先于其他利尿藥2 ～ 3 d停藥。用藥期間如出現高鉀血癥，應立即停藥。應于進食時或餐后服藥，以減少胃腸道反應，并可提高本藥的生物利用度。

2.5 臨床藥學監護點5：抑酸藥物和生長抑素的用藥指導

急性上消化道出血急診診治專家共識指出：在明確病因診斷前，推薦經驗性使用PPI + 生長抑素 + 抗菌藥物（+ 血管活性藥物）聯合用藥。消化道出血在尿毒癥患者中很常見，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者最常見，出血不易停止，需綜合多方位治療，可加用影響凝血因子的止血藥、無肝素透析、應用制酸劑以及H2受體阻滯劑、生長抑素等。

奧美拉唑是一種弱堿性物質，其有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床上，奧美拉唑治療上消化道出血的常規用法為40 mg，q 12 h或q 8 h，而根據該藥的藥動學/藥效學特點，其首劑80 mg靜脈推注后，以8 mg·h-1維持，輸注持續72 h，可以升高并維持胃內pH ＞ 6的時間達20 h左右。

生長抑素的半衰期一般為3 min左右，靜脈注射后1 min內起效，15 min內即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。正確的使用方法是首劑量250 μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續進行250 μg·h-1靜脈滴注（或泵入），可根據患者病情多次重復沖擊劑量250 μg快速靜脈滴注，最多可達3次。當兩次輸液給藥間隔大于3 ～ 5 min時，應重新靜脈注射0.25 mg，以確保給藥的連續性。當出血停止后（一般在12 ～ 24 h內），繼續用藥48 ～ 72 h，以防再次出血。通常的治療時間是120 h。

在需要藥物迅速起效的情況下可使用負荷劑量，上消化道大出血是急癥，需要迅速處理[8]，而生長抑素可以顯著減少內臟血流，降低門脈系統的壓力，降低側枝循環的血流和壓力，但對全身血流影響不大，對于止血是非常有效的，所以奧美拉唑和生長抑素都應給予負荷劑量，讓藥物迅速起效。

入院第6天，患者排黑便一次，無腹痛、無嘔吐咖啡樣物，WBC 13.9×109·L-1，Hb 99 g·L-1，Hb較前下降，給予奧美拉唑靜滴，2.5 h后患者再次排黑便一次，量約500 mL，查體BP 145/96 mm Hg，P 96次·min-1，R 20次·min-1，急查大便常規OB（+），外觀褐色軟便，明確消化道出血，予以禁食水，計24 h出入量，給予蛇毒血凝酶1 ku靜推止血，奧美拉唑注射液予40 mg，q 12 h靜滴，生長抑素3 mg泵入維持24 h，起始快速給予4 mL量后維持。用藥第三天，患者出血停止。

3 討論

本例患者為慢性腎功能衰竭伴上消化道出血，病情反復，血壓較高、貧血、酸中毒，藥師根據相關臨床指南、專家共識及藥理、藥物PK/PD參與臨床用藥，在選用調整降壓藥、利尿藥、治療腎性貧血藥物方面提出建議，同時，結合患者實際病情計算碳酸氫鈉的用藥劑量，針對上消化道出血用藥提出合理的用藥方法，使出血得到及時控制，提高了用藥的有效性和合理性。

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