前路減壓與穩定性重建治療胸腰椎爆裂骨折并截癱療效分析

王文輝

云南省昭通市第一人民醫院骨一科，云南昭通 657000

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中男22例，女8例；年齡21～65歲，平均40.5歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷9例，重物壓砸傷6例。所有患者均有明顯的胸腰背疼痛、畸形、活動受限。按Frankel分類，A級9例，B級3例，C級18例。入院后常規進行脊柱X線正、側位片及CT掃描檢查，CT檢查示：椎體爆裂骨折，骨碎塊明顯突人椎管，占椎管前后徑的50%～80%，明顯壓迫脊髓；后凸度Cobb角l5～40°，平均22.8°；完善手術前相關檢查后行手術治療。

1.2 手術方法

患者取左側臥，氣管插管聯合靜脈全身麻醉，11胸椎以上取經胸腔胸膜外入路，胸12取腹腔胸膜外入路，腰椎取經腹腔腹膜外入路，接近手術部位后再次定位椎體，并結扎傷椎及上下相鄰的兩個椎體相應的節段動脈，仔細操作，充分止血，保證手術視野清晰，之后從受傷椎體上下相鄰的兩個椎體側方上下面逐層分離，充分顯露出椎體，保護好大血管，于傷椎上下先切除椎間盤，再切除受損的椎體、突入椎管的碎骨塊及椎間盤，顯露硬膜，使受壓的硬膜徹底減壓，再用撐開器撐開上下椎體，對傷椎的側凸、側彎畸形進行校正；將處理合格的自體髂骨塊及肋骨條植入骨槽內，于傷椎上下椎體間安裝胸腰椎前路鎖定接骨鈦板，鎖緊螺釘，縫合各組織，引流管留置，術后72 h將引流管拔出。手術后患者取仰臥位，給予抗生素預防感染，充分護理預防截癱并發癥[2]。

2 結果

本組30例患者手術后無死亡病例，手術切口均為一期愈合，住院期間發生肺部感染2例，不同程度尿潴留或尿失禁者8例，出院后全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月不等，隨訪期內無死亡病例，無植入鋼板斷裂、螺釘松脫或螺釘斷裂者，后凸畸形得到糾正，椎體高度較術前明顯恢復；脊髓神經恢復按Franke1分級評價恢復情況：D級9例，E級21例，手術成果滿意。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折的主要危害在于脊柱失去正常的穩定性，從而對脊髓神經造成不可逆損傷，并最終致使患者出現各種類型癱瘓甚至死亡，及時有效的解除導致椎管內高壓和脊髓受壓的原因是治療的關鍵。經前路手術在臨床的運用也有多年歷史，早些年由于該術式出血多，相對損傷大而在臨床應用較為稀少，隨著各種快速有效的止血技術的發展，使該術式的應用較大范圍內的擴寬，其最大的優點在于可以直接切除突人椎管內的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時進行，達到一期脊柱重建的目的；加重脊髓損傷的機會小，減壓徹底，截癱恢復率高。主要的適應證有[3]：胸腰椎爆裂性骨折合并完全性或不全性脊髓損傷，壓迫脊髓的骨塊來自前方；已施行后路手術，但脊髓前方致壓物仍未解除或脊柱仍存在不穩定者；陳舊性骨折伴有椎管狹窄脊髓神經壓迫癥狀；椎體爆裂骨折導致前中柱不穩，椎體高度減少1/3以上者；CT示椎管內碎骨塊占位＞50%。

通過本次回顧性研究，我們認為經前徑路手術的優勢主要表現在如下幾方面：前路徑的操作主要集中在胸膜腔或腹膜腔之外，解剖的大部分組織較柔軟，更容易操作和接近手術范圍；同時到達手術區域后手術視野相對于后路方式更開闊，給固定術創造了更大的操作空間；并且前路減壓手術較后路減壓手術更徹底、持久，損傷脊髓的機會小；該術式對脊柱解剖狀態損傷較小，后柱的一些功能得以保留；可以重建脊柱的負重功能，且所受的力矩小、力臂短，便于脊柱穩定[4]。早些年有學者認為胸腰椎爆裂性骨折后對脊髓的損傷很大，及時手術對脊髓功能的恢復沒有太大幫助，并且手術對于急性病人來說更是一種極大的應激，有可能增加患者的傷勢，但從本研究以及其他學者的報道來看，經前路的減壓術和固定術積極意義是明顯的，雖然關于該手術方式的二次損傷和術中出血等情況還存在諸多爭議，但我們相信在以后該手術方式肯定會得到進一步的推廣。

[1] 韋紅戈.前路減壓內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].包頭醫學院學報，2011，5（45）：39-40.

[2] 劉曼，饒書城，昝中學.前路減壓與穩定性重建治療胸腰椎爆裂骨折并截癱[J].四川省衛生管理干部學院學報，2004，23（3）：163-164.

[3] 趙晨陽，蘭玉平，鐘鳳林.前路減壓植骨內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].四川醫學，2010，7（31）：954-955.

[4] 趙武斌.胸腰椎爆裂骨折前路減壓手術治療91例臨床觀察[J].中國實用醫藥，2012，16（7）：71-72.