重型顱腦損傷急診手術麻醉探析

尹衛國

云南省臨滄市人民醫院，云南臨滄 677000

重型顱腦損傷患者常伴有不同程度的昏迷，而且患者的血流動力學不穩定。另外由于顱腦受到創傷，患者的顱內常出現各種血腫或是腦組織的損傷等導致患者顱內壓升高。在對重型顱腦損傷患者進行急診手術時，麻醉處理是手術的關鍵一步。

本文主要是探討該院對于重型顱腦損傷患者進行急診手術時的麻醉處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院從2010年3月—2011年3月收治的重型顱腦損傷患者共46例。患者年齡在34～61歲之間，其中男性患者共32例，女性患者共14例。患者入院時的ASA評級是II～IV級，GCS評分在3～8分。造成患者顱內損傷的原因包括：高處墜落共23例，交通意外共19例，重物打擊傷共4例。

1.2 麻醉方法

所有入選患者均采用氣管插管復合靜脈麻醉。手術前保持患者的呼吸道通暢，并且在術前需將患者呼吸道中的痰液，血液清理干凈。同時給予患者吸氧，保持患者的血氧濃度。同時給患者建立靜脈通道，行深靜脈穿刺置管。給予患者靜吸復合麻醉。對于不同昏迷程度的患者采用不同的麻醉藥進行麻醉誘導。對于淺昏迷患者給予咪達唑侖0.04 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg以及芬太尼3 μg/kg；深度昏迷患者采用芬太尼和維庫溴銨的復合麻醉，其中芬太尼為5 μg/kg，而維庫溴銨為0.15 mg/kg。在成功麻醉誘導后按壓患者的環狀軟骨，直至插管成功。在手術過程中，采用微量泵靜脈注射異丙酚和芬太尼作為術中麻醉維持，其中異丙酚為4～6 mg/(kg·h),芬太尼則為3～5 ug/(kg·h)。在手術過程中需要密切觀察患者的生命體征，控制患者的呼吸，保持患者的CO2分壓在30 mmHg左右。患者出現有顱內高壓時可以給予患者20%的甘露醇250 mL、地塞米松10 mg以及速尿20 mg，以降低顱內壓。手術過程中需保持患者的血容量充足，可以給患者輸注晶體液或是膠體液保持血流動力學的穩定。手術過程中的麻醉管理需要密切觀察患者的生命體征，其中觀察內容包括患者的血壓、心率，血氧飽和度、PetCO2，心電圖、中心靜脈壓、血細胞壓積以及尿量等指征。術中及術后進行血氣分析，用以指導治療。另外，在插入氣管導管后，需要對患者進行大潮氣量，高頻率的機械通氣，即過度通氣，以降低PaCO2，進而降低顱內壓。

2 結果

所有患者在麻醉手術期內均未出現死亡病例，大部分患者在手術過程中其生命體征均相對平穩。患者沒有出現有嚴重的低血壓情況，另外患者在手術過程中的嗆咳、躁動等均未出現。患者在氣管插管后，其血氧飽和度均保持在90%以上。其中有10例患者在手術結束后意識清醒，自主呼吸時SPO2＞90%，在充分吸痰后拔除氣管導管。另外36例患者在手術結束后意識不清，吞咽反射未恢復，需要繼續進行呼吸支持治療。

3 討論

顱腦外傷患者的特點包括[2]：患者的意識出現障礙，患者處于昏迷狀態；四肢僵直；甚至有患者出現呼吸衰竭或是循環衰竭等瀕死的狀態；顱腦損傷并伴隨有顱骨的粉碎性骨折，常伴有腦組織的損傷。因此對顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者的急診手術帶來一定的困難。麻醉是急診手術中關鍵一步。根據我院多年對重型顱腦損傷患者進行急診手術的麻醉處理的臨床經驗，保持患者的呼吸道通暢，防止患者在手術過程中的顱內壓升高，能避免對患者的腦組織等造成進一步的損傷，避免腦疝的發生。保持患者的呼吸道通暢則是為了降低患者體內CO2的蓄積。若患者由于呼吸不通暢而導致體內的CO2蓄積，會使得患者的腦血管出現擴張，增加患者的腦血流量從而最終導致顱內壓的升高。本研究主要是采用靜吸復合麻醉，重型顱腦損傷患者的麻醉效果較好。這是由于能給予患者充分的供氧，同時使得患者的鎮痛效果好，對患者的血流動力學以及呼吸、循環等影響較小。因此患者在手術過程中的血壓、脈搏等的生命體征等得以較好維持，血流動力學較穩定。若患者在手術過程中出現顱內壓升高，可以適當采用間斷過度通氣來降低CO2的分壓，減少腦血流量來降低顱內壓；同時給予患者脫水劑等，另外在手術過程中注意保持患者的體液平衡。手術結束后應該根據患者的情況，意識，呼吸深淺，咽喉反射等綜合因素等決定是否能拔除氣管導管。

[1] 司小萌.重型顱腦損傷急診手術的麻醉處理[J].中國實用醫刊，2010，37（15）：57-58.

[2] 劉清玉，鄭虎林.重型顱腦損傷急診手術麻醉觀察（附82例報告）[J].內蒙古中醫藥，2009，28（14）：6.