多發(fā)性創(chuàng)傷患者的手術(shù)室急救與護理

方霞蕓 丁宏萍 丁亞飛

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇泰興225411

多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克[1]。多發(fā)傷傷情較單一損傷嚴重、復雜；傷情變化快，死亡率高；休克發(fā)生率高。如果得不到正確、及時、有效的搶救和護理，就可能會發(fā)生傷后殘疾的危險，嚴重的甚至會危及生命。因此我院根據(jù)病情，將嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者直接由急診科初步處理后送入手術(shù)室緊急搶救，作為手術(shù)室護士，必須熟練掌握各種手術(shù)的術(shù)前準備和基本搶救技能，與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師密切配合以保證手術(shù)盡快順利進行，護理工作的好與壞直接關(guān)系到患者的生命、手術(shù)的成敗及并發(fā)癥的發(fā)生。2012年本院收治5例多發(fā)性創(chuàng)傷患者，通過急診手術(shù)，均搶救成功，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

一般資料本組5例，其中女性2例，年齡分別為41歲、46歲。3例為男性，年齡32歲、39歲、51歲。受傷原因都是車禍所致；臨床表現(xiàn)：患者入院時胸痛、呼吸受限，大汗淋漓、口渴、表情淡漠、口唇發(fā)紺、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、心率120～140次/min，血壓在80～90/40～50mmHg，血氧飽和度低，病人處于休克前期。腹部膨隆，滿腹壓痛，反跳痛，移動性濁音陽性，右下腹穿刺為血性液體。經(jīng)抗休克同時緊急行胸腔閉塞引流，手術(shù)行脾切除，肝破裂修補，胰腺部分切除加修補，胃挫裂傷修補、心包修補、十二指腸修補術(shù)，術(shù)中失血為3 000～4 500 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極搶救和護理5例患者均痊愈出院。

2 護理體會

①統(tǒng)籌安排，隨時做好搶救的準備工作，當護理人員接到手術(shù)通知時應迅速反應-安排較大的手術(shù)間，將室溫設(shè)定在25℃左右，濕度50%～60%。備好搶救藥品和器械，電除顫儀、呼吸機等。檢查無影燈、吸引器 、電刀、監(jiān)護儀處于完好備用狀態(tài)，備好手術(shù)器械、無損傷血管鉗、腹腔拉鉤、肝素、可吸收縫線、肝臟阻斷帶、大量的紗布、溫生理鹽水等。聯(lián)系血庫準備配血，以保證充足的血源。

②迅速評估患者經(jīng)綠色通道入手術(shù)室后首先進行評估，按A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能障礙、E暴露程序快速初步評估檢查患者。這5例患者均以腹部創(chuàng)傷為主。

③保持呼吸道通暢及時清理口咽分泌物、嘔吐物等。將頭偏向一側(cè)，鼻導管給氧。呼吸心跳停止者立即行胸外心臟按壓，迅速行氣管插管。合并血氣胸者必要時配合醫(yī)師行胸腔閉式引流。

④建立靜脈通道，及時補充血容量核對病人，根據(jù)出血和受傷部位選擇血管，選擇靜脈回流好的血管，本組病例都為胸腹部多發(fā)傷，應選擇上肢開放兩條以上的靜脈通路。

⑤重視心理支持，提高急救心理效應[2]。隨著醫(yī)療及社會的發(fā)展，人們在治療疾病的同時越來越重視心理的治療，因此，心理護理的作用也越來越明顯。由于多發(fā)性創(chuàng)傷患者不僅要面臨生命危險，還可能會面臨致殘的危險，因此，他們無無論是生理還是心理都存在著嚴重的創(chuàng)傷，所以在搶救過程中，同時給予患者可能的心理護理及治療對療效有很大的幫助。

⑥手術(shù)中，正確的麻醉方法是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此護士應全力協(xié)助、配合麻醉師的工作。為使多發(fā)性創(chuàng)傷患者有充分的氧氣供應，維持呼吸道通暢及循環(huán)穩(wěn)定，最好選用氣管內(nèi)插管全麻，并避免反復搬動病人而引起病情驟變。建立中心靜脈監(jiān)測，按醫(yī)囑及時準確給藥。術(shù)中輸血均應2人核對后方可使用，用過的安瓿、輸血袋應保存好以備核對。

⑦術(shù)中嚴密觀察病情的動態(tài)變化，及時處理問題。從手術(shù)開始到結(jié)束整個過程巡回護士要配合麻醉師及手術(shù)醫(yī)師進行病情觀察和監(jiān)護，密切觀察患者心電圖及意識、血壓、心率、出血量、四肢末梢溫度、切口、吸引瓶的液量、血氧飽和度，準確記錄液體出入量，防止電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)緊急情況及時向麻醉師、醫(yī)師匯報，做好各項搶救準備工作和搶救記錄，如因搶救未能及時記錄應于搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

⑧泌尿系統(tǒng)護理留置導尿管，準確記錄24 h出入量，保持液體出入總量平衡。尿量是監(jiān)測休克程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標之一，同時也是判斷有無腎臟損傷及嚴重程度的可靠指標。如果尿量＜25mL/h，說明血容量不足，應加快輸液速度[3]。及時送檢血標本，快速準確估計出血量，根據(jù)術(shù)中出血量、尿量和檢驗報告指導合理的輸血、補液、糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。血管活性藥物的應用：在擴容的同時根據(jù)休克的不同分期選用血管活性藥物，一般可用多巴胺或間羥胺靜脈滴注維持。

⑨注意保暖，防止體溫過低低體溫可引起心功能障礙和心律失常，中心體溫＜34℃時可導致嚴重的凝血障礙[4]。適當調(diào)高室溫于25～26℃，注意患者四肢的保暖；所有液體及血制品加溫至32～35℃后再快速輸入；腹腔沖洗液使用溫熱的生理鹽水，以免體溫下降。

⑩手術(shù)配合手術(shù)的目的是快速止血，搶救休克，保護重要臟器的功能；其次是清除失活組織，修補損傷器官。洗手護士應聚精回神、準確無誤地與手術(shù)醫(yī)師密切配合好每一個手術(shù)步驟，做到手、眼、耳、腦一齊動，爭分奪秒地協(xié)助醫(yī)師盡量在最短的時間內(nèi)完成手術(shù)，解除出血病灶。同時嚴格執(zhí)行查對制度，認真做好器械、紗布的清點，杜絕差錯事故的發(fā)生，嚴格遵守無菌操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)，按醫(yī)囑合理使用抗生素，預防院內(nèi)感染。

3 結(jié)語

多發(fā)性創(chuàng)傷患者失血量大，病情危急，多伴有失血性休克，其發(fā)生發(fā)展與出血量及出血速度密切相關(guān)，只有在最短的時間內(nèi)采取有效措施，盡快恢復循環(huán)血量，阻止細胞代謝障礙，恢復重要臟器功能，才能挽救病人生命，最大限度地恢復機體功能。尤其是多發(fā)傷、骨折、肝臟和脾臟破裂、血管損傷引起的難以控制的大出血，多在傷后1～2 h內(nèi)死亡。傷后1 h為“黃金時間”，而前十分鐘又是決定性的時間，被稱為“白金時間”[5]。因此搶救成功關(guān)鍵主要表現(xiàn)在：強化護士的急救意識，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員：護士要有強烈的責任感，準確的判斷能力，敏捷的思維，熟練的搶救技術(shù)，分秒必爭，爭取搶救時間，樹立時間就是生命的急救意識。縮短手術(shù)前準備時間：患者進入手術(shù)室后，手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)需要快速進行術(shù)前準備，置胃管、尿管、備皮、抽血化驗、配血等常規(guī)準備在10 min完成。補充循環(huán)血量：液體復蘇是搶救患者的必要手段。平衡液可滿足補充血容量和細胞外液的治療要求，用于休克早期，但易引起肺水腫和組織間隙水腫，必須在嚴密監(jiān)測血流動力學的條件下進行。膠體液能提高血漿膠體滲透壓將組織間隙水分回吸入血管內(nèi)，可迅速、有效、長時間的維持有效血容量及心排血量，降低血管阻力，改善和恢復組織器官及微循環(huán)的灌注和氧轉(zhuǎn)運[6]。術(shù)后護理：手術(shù)后護士應繼續(xù)觀察患者的神志、血壓、心率、心律、脈搏、呼吸，各種引流管、尿管的固定、引流液、皮膚粘膜顏色、四肢末梢溫度等情況。

[1]鄒碧榮.急危重癥護理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：93-94.

[2]劉朝華.急性失血性休克行手術(shù)搶救的護理配合[J].中國實用護理雜志，2010,26（18）：21.

[3]任金平.創(chuàng)傷性脾破裂手術(shù)急救及巡回護理[J].基層醫(yī)學論壇，2010,14（32）：1027-1028.

[4]張麗華，王美女，雷旭紅，等.肝破裂合并下腔靜脈損傷急救手術(shù)的配合[J].護理與康復，2009,8（3）：262-263.

[5]朱麗波.出血性休克急診搶救的護理分析[J].按摩與康復醫(yī)學，2011,2（7）：49-50.

[6]李建紅.肝脾破裂急診手術(shù)的配合[J].護士進修雜志，2011,1（26）：68-69.