一例特發性甲狀旁腺機能減退癥伴剝脫性皮炎患者的護理

石莉莉

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

甲狀旁腺機能減退癥（HP）是由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）不足或靶組織對PTH抵抗所致[1]，表現為低血鈣、高血磷及神經肌肉興奮性增高，而特發性甲狀旁腺機能減退癥的病因不明,目前認為與自身免疫有關[2]。2013年5月我科收治1例甲狀旁腺功能減退伴剝脫性皮炎病人,經過及時有效治療及護理,病人病情好轉出院。現將護理報道如下。

1 臨床資料

患者，女，23歲，于2月前無明顯誘因下出現肢體抽搐，有時伴意識不清，持續約10 s，當地醫院診斷為“癲癇”，口服奧卡西平一個月，10 d前發現全身紅斑，伴白色脫屑，考慮奧卡西平所致停用該藥，予激素治療。近4 d出現發作性意識不清伴發作性喘息樣呼吸，遂來我院急診就診。既往無甲狀腺及甲狀旁腺手術史。入院查體：神志模糊，面部腫脹，全身大片暗紅斑伴片狀脫屑，肌張力正常，四肢腱反射++，實驗室檢查：血鈣0.87 mmol/L（參考值2.08～2.6 mmol/L），甲狀旁腺素（PTH）4.9 pg/mL(參考值15～65 pg/mL)，磷1.99 mmol/L(參考值0.81～1.45 mmol/L)，T3T4正常；腦電圖提示輕度異常；心電圖檢查示竇性心律，T波改變；頭顱CT未見明顯異常。留搶期間患者出現陣發性點頭樣運動，有陣發性蹬腿動作，每次持續數十秒至數分鐘，發作時，雙眼向前凝視，呼之不應，牙關緊閉，無雙眼上翻，無口吐白沫，血鈣反復降低，給予補鈣后癥狀消失。根據病情診斷為：特發性甲狀旁腺功能減退癥，剝脫性皮炎，藥疹。入院后予補充鈣劑、維生素D3，抗過敏，激素抗炎，思膚霜軟膏外敷皮炎處等治療后，復查血鈣1.88 mol/L，低血鈣被糾正,抽搐癥狀得到控制，神經系統未見明顯陽性體征，皮疹較前消退，脫屑減少，留搶6 d后出院。

2 護理

2.1 控制抽搐發作，加強安全護理

該患者抽搐頻繁,遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣2 g＋10%葡萄糖20 mL緩慢靜脈推注bid，并給予口服鈣片及維生素D3糾正低血鈣。在患者床邊備壓舌板，當患者抽搐發作時立即予去枕平臥位，頭偏向一側，及時清除口鼻、咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸入窒息。如有氧飽和度下降，適當調高吸氧的濃度。若有牙關緊閉時，將壓舌板用紗布包裹置于上下臼齒處，以防舌咬傷。專人守護，同時加護床欄,以防墜床。告知家屬抽搐時不要強行制動，防止扭傷。該患者抽搐時伴有出汗，靜脈留置導管用3M自粘彈力繃帶包扎,妥善固定，防止抽搐時滑脫。

2.2 密切觀察病情變化

囑咐患者臥床休息，給予吸氧，心電監護，建立靜脈通路，定期監測生命體征，PTH、血鈣、血磷、血鎂等。注意觀察有無低血鈣的臨床表現如患者有無煩躁、易怒,有無指端或口周麻木、刺痛，手足與面部肌肉痙攣,四肢抽搐等，一旦發現病人有喉痙攣與喘鳴,立即通知醫生采取措施。注意觀察有無補鈣過量引起的高鈣血癥,如進行性加重的疲勞、肌無力和神經質等。

2.3 皮膚護理

該患者的剝脫性皮炎是由奧卡西平所致，由于皮膚的天然屏障受破壞，容易導致感染。加強對皮膚黏膜的護理，是預防和控制繼發感染的措施之一。減少探視人員，保持床單位清潔，當大片痂皮脫落時，應及時清除干凈，痂皮不易脫落時，告知病人不可強行撕扯，可用剪刀剪掉或外涂軟膏濕潤后再處理。協助患者修剪指甲，告知瘙癢時勿搔抓，防止皮膚破潰感染。告知家屬擦身時宜用溫水，防止皮膚受刺激，加重瘙癢，擦身后予思膚霜軟膏外敷皮炎紅腫處。

2.4 靜脈推注葡萄糖酸鈣護理

因為高鈣可引起皮膚、黏膜及毛細血管擴張,血流量增加,產生發熱感;還可興奮心肌,使心率加強、加快,推注過快或濃度過高病人會發生心律失常甚至心臟驟停[3];另外鈣劑進人皮下組織間隙后，對局部有很強的刺激性，可引起毛細血管括約肌痙攣，出現注射部位刺痛，嚴重者可引起皮下硬節，甚至組織壞死[4]。護士在靜脈推注葡萄糖酸鈣時選擇粗而清晰的靜脈，在推注過程中要遵循邊推、邊問、邊觀察的原則,速度不可過快或濃度不可過高,一定要嚴密觀察病人全身及局部皮膚情況,尤其是心率、心律的變化,并隨時詢問病人感受。如果推注過程中病人訴局部皮膚疼痛、腫脹,要停止推注并檢查藥液是否外滲;如果出現胸悶、頭痛、頭暈、面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱,立即停止推注并通知醫生。

2.5 飲食護理

指導患者選擇高鈣低磷，易吸收的食物,并與高蛋白或含乳糖多的食物搭配食用,可大大提高鈣的吸收率,如蝦皮、綠葉蔬菜、豆類等,輔以含維生素C豐富的橘子、青花菜等以促進鈣的吸收,避免食用菠菜、茶等影響鈣吸收的食物，避免食用豆類、花生、葡萄、栗子、動物腦等含磷高的食物。

2.6 心理護理

甲狀旁腺機能減退主要表現為手足搐搦和癲癇樣發作,易誤診為癲癇而長期延誤治療[5]。該患者在外院長期診斷為癲癇進行治療，治療效果不佳，并由于抗癲癇藥物產生剝脫性皮炎的副作用，因此該患者到我院時，對自身容貌感到沮喪，并對治療沒有信心。甲狀旁腺機能減退導致低血鈣而引起肢體抽搐癥狀，在發病時家屬極度緊張，而本文患者生病前情感豐富，常因微小鎖事而發脾氣或哭泣，容易受暗示而并發癔癥。因此在與患者接觸中尊重理解關心患者,取得患者的初步信任，不嘲笑、不歧視患者，主動和患者及家屬接觸，向其解釋本病的特點及治療預后，使他們正確認識本病，積極配合治療，幫助其恢復自信。由于靜脈推注葡萄糖酸鈣對緩解癥狀效果顯著，護士可以將藥物注射后患者軀體的感覺和暗示性語言緊密結合起來,向患者強調軀體感覺出現后疾病會緩解，從而使治療效果達到最佳。

3 討論

甲狀旁腺機能減退癥的發生原因與自身免疫及甲狀腺手術誤傷甲狀旁腺有關,其臨床表現與癲癇極為相似,本病患者有癔癥性格，當肢體抽搐時容易與癔癥性抽搐混淆，因此護理重點是當患者抽搐時密切觀察病情變化，加強安全護理，定期復查血電解質變化做出相應處理，一經確診由低血鈣引起需立即給予靜脈補鈣及維生素D3治療。本例患者經精心護理，低血鈣被糾正,抽搐癥狀得到控制，留搶6 d后出院。

[1] 鄒東方，李冰，廖建湘.甲狀旁腺機能減退癥10例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2010，25（1）：43-46.

[2] 廖二元,超楚生.內分泌學[M].北京:人民衛生出版社,2001:794-810.

[3] 周自永．新編常用藥物手冊[M]．北京：金盾出版社，1990：371．

[4] 祝晚仙，周宗英，陳冬慶，等．兔耳皮下注射葡萄糖酸鈣致組織損傷的實驗研究[J]．護理學雜志，2000，15(4)：235-236．

[5] 張標，陳純，王淳，等.甲狀旁腺機能減退癥的誤診分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2006,5（1）:32-33.