探討皮膚軟組織擴張器在嚴重小兒燒傷疤痕治療中的護理

方雪蓮

浙江大學醫學院附屬兒童醫院整形科，浙江杭州 310014

皮膚軟組織擴張術是通過在皮膚深面埋植擴張器并逐步擴張的方法，擴大其被覆皮膚面積的一種技術。皮膚擴張后能提供“額外”的“多余”皮膚，用以修復和替代鄰近的瘢痕或其它皮膚缺損及畸形。該院自2008—2012年共施行皮膚擴張器植入術治療小兒燒傷疤痕9例，手術分為一期和二期手術，取得滿意效果，現將一期手術護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2008—2012年共施行皮膚擴張器植入術治療小兒燒傷疤痕9例，男6例，女3例，平均年齡5歲3月，平均疤痕面積1.8%，3例頭部，2例頸胸部，4例軀干部。其中1例同時置入兩個擴張器。

1.2 手術方法

1.2.1根據患兒年齡及供區具體特點，采用不同的擴張器該院采用可控式擴張器，規格從10~800 mL，由擴張囊、注射壺和導管三部分組成。擴張囊可分為圓形、橢圓形、腎形等。

1.2.2皮膚擴張器埋置位置頭部：埋置于帽狀鍵膜的深面，骨膜淺面。頸胸部：埋置在頸闊肌的淺面或深面。軀干部：埋置于深筋膜下方。

1.2.3一期手術選擇合適的供區，將擴張器置入所需位置后，緊密縫合切口，經7~10 d拆線。待切口愈合良好后，經皮膚定期向注射壺內注入生理鹽水，使擴張囊擴張，以拉伸表面皮膚。

二期手術：取出擴張器，切除疤痕組織，并用擴張以后的“多余”皮膚進行修復。

2 結果

9例患兒均順利完成皮膚擴張器置入術，術后無切口感染、擴張器外露及擴張器表面皮膚壞死等并發癥，二期手術后跟蹤隨訪5月，本組患兒皮瓣生長良好，頭發分布均勻，頸胸部級軀干部皮膚色澤、質地、厚度及感覺良好，切口疤痕組織輕。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1心理護理本組患兒均為學生，由于放置擴張器所需時間較長，存在并發癥的危險，且隨著每次注水量的增加，擴張部位隆起，形象改變，家屬及患兒均有一定的心理負擔。我們在術前多陪伴患兒，根據患兒及家屬不同的理解能力和學識水平，利用不同的方法給予必要合理的解釋，使其了解手術方法，注意事項及可能出現的問題，以取得患兒及家屬積極有效的配合。

3.1.2皮膚準備術區皮膚包括瘢痕區及置入擴張器區皮膚（供區皮膚）。術前晚及術日晨予擦身，頭部手術的患兒需剃頭，擴張部位的皮膚應無癰癤、破潰、感染等。避免在術區皮膚進行靜脈穿刺及肌注。修剪患兒指甲，避免抓破術區皮膚。

3.1.3準備擴張器根據疤痕面積、部位及可用于供區的皮膚面積選擇一個或數個合適容量和形狀的擴張器。仔細檢查擴張器有漏氣、裂縫。注意在檢查時防止一切銳利物體和針頭刺破擴張器。

3.1.4根據醫囑做好相應的常規術前準備如禁食、皮試、血象檢查、胸片、心電圖等。

3.2 術后護理

3.2.1體位術后去枕平臥6 h，頸胸部手術患兒可于肩下墊一軟枕，使頭適當后仰，但同時注意避免切口張力過大，及時清除呼吸道內分泌物，有嘔吐時將頭側向一邊 ，保持呼吸道通暢，隨時觀察患兒的面色、神志、呼吸音等，預防全麻術后并發癥的發生。6 h后可抬高床頭，取半坐臥位以利于術區水腫消退。

3.2.2飲食術后禁食禁飲4 h，4 h后可先喂少量溫水，若無嗆咳、嘔吐等不適可予正常飲食，少量多餐。頸胸部手術患兒應予柔軟易消化飲食，少說話和咀嚼，防止出血及血腫形成。

3.2.3傷口護理密切觀察局部血液循環及有無血腫，感染等。觀察敷料外觀是否清潔，有無污染或滲出。保持切口清潔，頸胸部切口距口腔較近，進食易污染切口，且不易包扎，告知患兒及家屬進食過程中要注意墊好中單或口水巾，必要時更換敷料。

3.2.4擴張器囊內注水護理一期手術切口愈合拆線后，每7 d向擴張囊內注水一次，嚴格執行無菌操作。壺底有金屬片保護，一般不易被針頭刺破，若水囊有移位時需注意。注水量為擴張器容量的10%左右，持續4~5周，具體時間以供區皮膚擴張至能滿足二期手術所需為宜。注水時必須密切觀察患兒的面色、皮膚張力及患者對脹痛的耐受程度。在一定的皮膚張力程度內，可與患兒多交流，聽音樂，講故事等，分散其注意力，緩解其緊張情緒，反應大的患者可應用FLACC評分或臉譜評級等疼痛評估方法進行評估后使用鎮痛藥[1]。注水后局部皮膚會出現輕度發紅現象，如能在24 h內消失，則屬正常，否則應考慮回抽減壓，以防局部出現血運障礙。

3.2.5擴張器表面皮膚的保護隨著皮膚軟組織逐漸擴張，局部的抵抗力和耐受力逐漸降低，應給予適當的包扎固定或戴帽保護。對患兒耐心教導，叮囑其家屬配合嚴格管教，予穿著柔軟寬松的棉質衣物，勤剪指甲，注意手部衛生，不可抓破擴張器表面的皮膚；睡眠時取健側臥位，注意防蚊蟲叮咬；洗澡時水溫適宜，避免過燙，外出時注意遮陽，避免燙傷或曬傷；避免亂蹦亂跳，不玩利器。

3.2.6預防并發癥的發生常見的并發癥有血腫、感染、擴張器外露、漏液、擴張器不擴張、皮瓣壞死、注水困難等[2]。

①血腫是皮膚軟組織擴張術早期的并發癥，多發生在術后3 d之內，表現為術區腫脹，局部皮膚青紫，有波動感，呼吸困難，血氧飽和度下降?？赡苁鞘中g中止血不徹底或擴張器未展平至術后小血管破裂引起活動性出血。

②擴張器外露可能的原因為注液量過大、切口愈合前即開始注水，擴張器表面皮膚受損或感染。

③感染與注水時無菌操作不嚴格、術前未徹底清潔皮膚。表現為局部紅腫、疼痛、皮溫升高。

④擴張器不擴張及注水困難與手術設計、手術部位等原因有關。常發生在面頸部及關節活動的部位。

⑤擴張器漏液與擴張器質量差，注水過程中刺破水囊及貯水量過大有關。表現為皮下水腫，發現漏液后加強看護，立即靜脈應用抗生素預防感染。

⑥擴張皮瓣轉移后的血運障礙與小兒皮膚較薄，供區面積小，擴張器型號不合適有關。

本組患兒在術前已對可能存在的并發癥采取了相應的防范措施，故未出現任何并發癥。

⑦健康宣教：注水2次后患兒情況穩定可出院，定期回院注水及復查，待擴張的皮膚達到二期手術的要求時再次入院。且由于小兒的好奇心及自控能力差，家長的管教在預防并發癥中起著相當重要的作用，因此，出院前應切實做好健康宣教，教會家屬如何觀察傷口及擴張器表面皮膚的異常表現及如何保護。

4 總結

皮膚軟組織擴張術充分利用了有限的皮膚資源，無需取皮，不增加新的瘢痕，修復后的皮膚與周圍組織的顏色、質地、感覺及功能基本相同，在嚴重小兒燒傷疤痕治療中效果確切。但注意事項多，切實做好術前的心理護理、備皮、準備擴張器，術后的皮膚觀察、注水過程的護理及并發癥的預防，才能讓患兒得到滿意的效果。

[1]董加萍.成人疼痛評估方法與疼痛護理新進展[J].中國現代醫生，2008，46（19）：22.

[2]Cordeiro PG，McCarthy CM.A single surgeon's 12·year experienee withtissue e.pander，implant breast reconstruction：part 1.aprospectiveanalysis of early complications[J].Hast Reconstr Surg，2006，118（4）：825-831.