脛骨干骨折合并踝關節損傷的手術治療療效

邱正奭山東省即墨市第二人民醫院，山東即墨 266200

脛骨干骨折為發生在脛骨干處的骨折，由于脛骨部位特殊，容易受到損傷，從而成為最常遭受骨折的長骨。因為差不多脛骨全長的1/3表面位于皮下，故脛骨開放性骨折比其他的主要骨更為常見[1]。由于入選患者的骨折累及至脛骨遠、近端，故采用外固定支架固定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月—2011年11月在該院行手術治療的脛骨干骨折合并踝關節損傷患者44例，男28例，女16例，年齡22～59歲，平均（38.2±3.6）歲。脛骨骨折部位：8例脛骨上端骨折，21例脛骨中部骨折，15例脛骨下端骨折。其中35例為閉合骨折，依據AO分類包括：14例A型，23例B型，7例C型；9例為開放骨折，依據Gustilo分型包括：2例I型，2例Ⅱ型，5例ⅢA型。與此同時，22例合并腓骨骨折，13例合并內踝骨折，9例合并后踝骨折。

1.2 治療方法

外固定支架術：首先將干骺端的完整性得以充分恢復，使其能安放支架進而達到復位、固定的目的。開放性骨折患者立即行急診清創處理，可利用原開放傷口開展骨折復位固定，同時對患者的血管和神經進行探查。此后行牽引復位，并于牽引后對骨折的對位情況進行進一步檢查，同時為進一步了解骨折塊可選擇拍攝近關節三維CT，以便于選擇手術復位的最佳入路。值得注意的是，在手術操作過程中要有效恢復患者的骨解剖長度，減少軸向旋轉的現象發生，盡量避免骨折塊移位過程中對患者的皮膚軟組織形成張力。其中，骨外固定器的基本操作步驟為復位、穿針和固定；在清創、探查的同時有效恢復骨折對位，并避免發生軸向旋轉；對于閉合部位的骨折，一般可選擇在小切口半直視或直視下實施手術。鑒于外固定支架穿針本身具有的局限性，可運用可吸收螺釘與可吸收線對不規則的散在骨塊進行纏繞固定。對于不適宜進行穿針的骨塊則選用鋼針頂壓以推向主骨間，并調整力線。將所有鋼針與墊片和連接桿進行連接固定，并有效調整對骨折端的施力方式，穩定斷端后行軸向加壓固定。

術后管理：手術實施3 d內將針道用敷料封閉；術后1 d患者開始進行膝、踝關節的適度運動，并行肢體靜脈泵以促進局部水腫消除；術后2周患者開始進行部分負重鍛煉；術后6～12周時，依據患者的骨折穩定情況或愈合情況逐漸減少外固定夾墊的強度，與此同時可選擇在術后8～28周時逐漸拆除外固定架。

1.3 統計學方法

檢驗指標資料的數據采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計數單位以χ2檢驗，以P＜ 0.05為具有統計學意義。

2 結果

所有患者術后均給予5～28個月的跟蹤隨訪。1年后，共42例患者經外固定支架固定術治療愈合，愈合率高達95.45%。3例患者在術后5～7個月時傷口基本愈合，但有局部骨折應力不愈合，表現出對支架固定的不適應感，術后7個月改用髓內固定。

3 討論

傷后患肢疼痛、出現腫脹、局部壓痛、畸形、可觸及骨擦感、聞及骨擦音。當脛腓骨上端骨折時，尤其要注意有無脛前動脈、脛后動脈及腓總神經的損傷；還要注意小腿軟組織的腫脹程度，有無劇烈疼痛，有無小腿筋膜間隔綜合征的表現。踝關節局部腫脹、壓痛和功能障礙是主要臨床表現，骨折移位時可出現明顯畸形。根據病史、臨床癥狀、體征，結合X線片所示分析造成損傷的機制，確定骨折分類類型。不同方向的暴力，雖可發生同樣的骨折，但其整復和固定方法則不盡相同[2]。

外固定支架治療嚴重踝關節骨折的優點：①對骨折血供的保護作用由于脛骨下段血供特點的特殊性，對該處骨折血供的保護顯得尤其重要。外固定支架的操作不需廣泛剝離骨膜，必要時可有限切開，有限內固定，很大程度上保存了骨折的血供。②對損傷部位軟組織的保護作用踝關節部位特別容易出現腫脹，手術和放置鋼板等內固定材料勢必增加局部軟組織的張力。用外固定支架治療就避免了手術創傷所致的局部腫脹和內固定材料所增加的局部體積，不至于造成局部軟組織的明顯損傷和張力增加，使復雜骨折進行有限內固定成為可能[3]。③通過外固定支架對踝關節進行牽引帶關節的外固定支架還可允許踝關節進行一定范圍的活動，這對骨折愈合、軟骨的修復、預防踝關節粘連和僵硬顯得特別重要。④通過外固定支架對踝關節進行牽引去除其機械應力，允許關節軟骨自行修復。帶關節的外固定支架還可允許踝關節進行一定范圍的活動，以利于維持關節內間斷流動，同時固定架為彈性固定，可使關節內流體靜力學壓力間斷性增加，從而促進關節軟骨的修復。

[1] 張海波，王義生，賈思明，等.脛骨干骨折合并踝關節損傷的手術療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16（8）：635-637.

[2] 馮光，麥鴻飛.外固定支架治療合并髁部骨折的脛骨干復雜骨折的療效分析[J].中國醫師進修雜志，2009，32（23）：38-40.

[3] 黃越，徐學權.踝關節骨挫傷的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國醫學計算機成像雜志，2008，14（4）：329-332.