健脾益腎利濕通絡法治療痛風性關節炎案例探析

呂瑞民 蔡麗華

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院中醫內科，黑龍江哈爾濱 150040

1 對痛風性關節炎的認識

痛風是一組嘌呤代謝的紊亂所致的疾病，在嘌呤代謝中尿酸生成過多，尿酸排出減少，或二者兼有，使血漿尿酸鹽濃度超過飽和限度。通常以＞420 umol/L定為高尿酸血癥。按自然病程及臨床表現大致有四期：①無癥狀高尿酸血癥期；②急性痛風性關節炎期；③痛風發作間隙期；④慢性痛風石性關節期。從病機方面可分為原發性痛風和繼發性痛風。原發性痛風多與遺傳有關，也可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關。繼發性痛風多是因為骨髓增生性疾病，或者因為腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，尿酸排泄困難導致。不少高尿酸血癥可持續終生不出現癥狀，只有發生在關節炎時才稱為痛風。如果血尿酸長期處于過飽和狀態，若在局部損傷、寒冷、酗酒等因素誘發下使尿酸鹽在關節組織部位沉積而引起痛風性關節炎，其主要臨床表現關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛，痛勢劇烈。痛風性關節炎類似中醫學痹證的范疇。而高尿酸血癥按中醫學辯證則屬于痰濁，濕毒等病理因素。朱良春[1]提出：‘痛風似風非風，責諸濁毒瘀滯’。吾師認為當代人的飲食結構的改變如嗜食膏粱厚味過多，運動減少而致脾腎受損；或者先天稟賦不足，或年老體虛，臟腑功能失調，或兼以外濕邪毒，以致內生痰濁閉阻經絡氣運行不暢。脾虛則運化失健，則運化水谷精微能力減弱，脾胃升清降濁失司；腎虛則二竅開合不利，分泌清濁無權；導致水濕內停，凝滯為痰，升清降濁無權，運化水濕功能減弱，形成滯痰積飲，可產生高尿酸血癥，即痛風發作間隙期和慢性期。痰飲留滯關節，使氣血運行受阻，使氣滯血瘀，痰瘀交結，經絡閉阻，可導致關節腫大疼痛，屈伸不利等癥狀；痰飲瘀阻關節而化熱，可導致局部紅腫熱痛癥狀可為痛風關節炎急性發作期。因此脾腎二臟功能失調是導致本病的根本原因。朱良春[1]老中醫擅治痛風，認為濁毒之邪非受自于外，而與臟腑功能失調有關，尤其與脾腎二臟清濁代謝的紊亂有關。

2 病案

2.1 病案舉例

李某，男性，文職人員，50歲。平素喜食海鮮、動物內臟，經常飲酒過量。急性痛風性關節炎病史1年，查血尿酸最高可達596 umol/L，經中西醫結合治療，癥狀明顯緩解。此次又出現左足踝關節灼熱疼痛，屈伸不利，腰酸乏力重濁不適，不欲飲食，失眠多夢，排便不爽，小便可，舌暗紅，苔白膩，脈濡弱。查血尿酸496 umol/L，西醫診斷為痛風性關節炎。中醫診斷為痹癥。予以根據健脾益腎利濕通絡大法自擬方：生薏仁30 g、蒼術30 g、澤瀉25 g、熟地15 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、茯苓15 g、白術15 g、萆薢10 g、姜黃10 g、當歸10 g、桃仁10 g、川芎10 g、木香10 g、桂枝10 g、炙甘草5 g。服用湯劑14付后疼痛癥狀明顯好轉，行走較前便利，仍有麻木不適感，舌紅，苔膩，脈濡。在原方的基礎上加海桐皮10 g，豨薟草10 g仍服中藥湯劑14付后來復診，查血尿酸為436 umol/L麻木不適感較前好轉，睡眠飲食可。在上一方的基礎上，減萆薢、姜黃倆藥，服用20劑以鞏固療效。

2.2 病案分析

本病按舌癥、脈癥辯證為脾腎虧虛濕濁內蘊閉阻經絡證，故采用健脾益腎，除濕通絡法，本方在薏苡仁湯基礎上加減。生薏仁、蒼術健脾除濕而為君藥；熟地、桑寄生、川牛膝三藥合用共同起到補腎強筋骨之功；茯苓、白術二藥起到除濕補氣健脾的作用。萆薢苦、微寒，有利濕去濁，祛風除濕的作用，善治腰膝痹痛，筋脈屈伸不理，聯合姜黃澤瀉合用起利水通作用絡協同君藥起到利濕去濁之效。現代藥理試驗證實[2]，生薏苡仁和茯苓能增加尿酸的排泄；萆薢能降低血尿酸。胡萍[3]等認為澤瀉在治療痛風方面有其獨特的療效。根據本病屬痰濁瘀阻脈絡，久病必瘀的特點，加入川芎、桃仁、木香活血行氣化瘀，當歸養血和血，共同起到活血通絡之效，炙甘草調和諸藥。統觀全方起到健脾益腎祛濕通絡之功。

3 體會

在治療上現代急性期多為對癥治療，常用藥物為秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。間隙期及慢性期多用促進尿酸排泄藥或者抑制尿酸合成藥，這些藥物在一定程度上可以緩解癥狀和降低血尿酸,但解決不了體內代謝紊亂的根本問題，而且藥物的不良反應多，因此明顯限制了它在臨床上的應用。中醫藥在整體觀念的基礎上辯證治療痛風性關節炎有其獨特的療效和優勢。“中醫病證診斷療效標準”將本病分為4型：濕熱蘊結型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型.分別用四妙散、涼血四物湯、六安煎、杞菊地、黃湯加味治療。但以上四型的產生脾腎二臟功能失調密切相關，故吾師確立補益脾腎利濕通絡基本治療大法，旨在調整脾腎二臟的功能，杜絕痰濕之源，以達到未病先防的目的。

本病根本原因與脾腎二臟關系密切，因此確立健脾益腎利濕通絡大法。本法旨在化濕健脾益腎強筋骨之藥治其本；再加之行氣活血化瘀止痛之品治其標。吾師在臨床運用此法多獲得較好的療效，可為臨床治療痛風性關節炎的思路上提供參考。

[1]姚祖培，陳建新.朱良春治療痛風的經驗[J].中醫雜志，1989(3)：16-17.

[2]丁煒，許麗清，許愛蘭.提高中醫藥治療痛風臨床療效的思路[J].江蘇中醫藥，2007，39(5)：26-27.

[3]胡萍，李志琴.澤瀉在痛風治療中的應用探討[J].北京中醫，2006，25(5)：294-296.