2例急性心肌梗死合并多次室顫電除顫搶救成功報告分析

劉艷玲

鄭州新鄭國際機場急救中心，河南鄭州 450000

急性心肌梗死（AMI）是心內科常見的一種疾病，是心臟性猝死的重要原因，近50年來，隨著生活習慣和環境的影響與改變，急性心肌梗死的發病率逐年增加。AMI具有發病急，進展快、預后差等典型特點[1]，究其原因，主要是由于冠狀動脈急性閉塞或痙攣持久，導致部分心肌出現急性壞死，從而引發劇烈疼痛、心力衰竭、和心律失常等嚴重后果。研究表明，AMI偶有引發室性心動過速、心室顫動、間隔竇性心率[2]等急性并發癥，延遲治療或治療不當均有致死的潛在危險。通過對該院收入的2例急性心肌梗死患者的治療方法總結出，在具備一定條件下，急性心肌梗死伴有多次室顫應盡快進行電除顫治療，是恢復血流動力學的有力措施[3]，可有效避免并發癥和后遺癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1：患者男性，57歲，患有高血壓約6年，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，有吸煙史，因突發胸痛于2011年4月2日入院，入院前舌下含服硝酸異山梨酯片，未見改善。已出現胸悶、心痛、發熱、大汗、口唇發紺、抽搐等癥；配合心電圖檢查，確診為室顫，心肌酶學檢查符合急性心肌梗死改變。

例2：患者女性，69歲，患有雙下肢脈管炎。因間斷性胸痛2 h，1 h后加重，出現持續性胸痛、心悸，全身大汗，惡心、嘔吐等癥。于2011年11月3日入院，心電圖檢查顯示：急性下壁正后壁心肌梗死。立即配合藥物治療，給以吸氧、心電監護硝酸甘油靜注等治療，無好轉，約2.5 h后心電圖顯示室顫，反復室顫5次。

1.2 治療方法

病例1：心電監護顯示頻發室性期前收縮，心電圖示V1-V4導聯，除avR外，ST段廣泛壓低，ST段壓低≥0.1mv，ST段時間≥0.08 s，持有T波變化，V5-V6導聯ST段均有壓低。血清肌鈣蛋白陽性，心肌酶CK 1117U/L、LDH 186U/L、AST 79U/L、CK-MB 58.1U/L，診斷為急性內膜下心肌梗死。根據病癥分次靜推利多卡因共計370 mg，普羅帕酮360 mg，異搏定20 mg，胺碘酮350 mg。胸外心臟按壓、球囊呼吸復蘇儀支持呼吸，在第一時間內給予雙相波150J能量電擊除顫，并連續應用微量泵靜脈泵入胺碘酮（1000 mg/d），然后采用非同步直流電擊260 J、300 J、360 J除顫，前后共7次后轉為心房顫動。建立另一條靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液加利多卡因100 mg，以35滴/min速度靜脈滴入，并連接機械通氣，心電監護顯示轉為心室顫動；即刻給予非同步直流電擊300 J電除顫，連續8次；心電監護顯示室顫與直線間隔出現，連續進行非同步360 J電除顫，連續13次；心電監護顯示轉為竇性心律與室顫交替出現，繼續上述步驟，連續11次；心電監護顯示未發生異常心律；持續30 min后患者可以進行自主呼吸，停用呼吸機，拔除氣管插管。靜脈補充氯化鉀、硫酸鎂。16 h后，心電圖示Q-T間期延長（0.47 s），將胺碘酮減量至每日350 mg，醫護人員共同護送患者入CCU進一步溶栓、強心、利尿等處理繼續搶救治療。

病例2：針對病癥靜脈推注稀釋的胺碘酮100 mg、多巴胺70 mg，同時補充K+、Mg2+，加壓給氧、IABP輔助改善心肌供血。給予非同步直流電擊除顫，電流控制在200～360 J，先后電擊除顫達27次。此外，根據患者情況給予胸外心臟按壓，氣管插管輔助呼吸，及溶栓治療。因為溶栓可導致自灌注性心律失常，在溶栓治療3 h后發生率最高，因此在溶栓治療時采用持續心電監護。同行升壓、糾正心律失常、維持水電解質及酸堿平衡、抗感染等常規治療。在給予尿激酶溶栓治療過程中突然出現意識喪失，全身抽搐，重度紫紺，心電監護示室顫；立即采取急救措施，電除顫360 J，同時胸外心臟按壓，心電監護顯示轉為室速；反復室顫，再次電除顫360J，恢復自主呼吸，心電監護顯示轉為室速；多次給予胺碘酮靜脈推注，并持續靜脈滴注，后轉復為竇性心律。

2 結果

病例1：患者于第2天早晨9:30清醒,精神狀態較差，主訴全身軟弱無力，稍感胸悶，血壓控制良好。CK由除顫后16 h的4159U/L下降至72 h的1117U/L，住院20 d后痊愈回家修養。半年后隨訪患者無不適感。

病例2：術后逐漸恢復意識，紫紺減輕，呼吸平穩，溶栓后ST段明顯回落。治療后24 d，由于病情明顯好轉，主訴無不適感出院，出院后常規冠心病二級預防，隨訪期間患者無心律失常、心功能不全的病癥，雙下肢脈管炎也明顯減輕。

3 討論

心肌梗死是心肌缺血性病變的最終結果，隨著病情的進行性擴展，多數患者伴有不同功能的心肌功能損傷和心律失常，其中以室性心律失常最為常見。室顫為急性心肌梗死患者最為嚴重的心律失常性并發癥，甚者可直接導致心臟驟停性休克或死亡。研究表明，急性心肌梗死早期室顫患者發病程度相對緩和，無血流動力學病理征象，因此，發病24 h內為搶救的黃金時期。

本研究通過對2例成功治療的患者，將其搶救過程中的重要環節總結如下：①在心肌梗死急性期，尤其是24 h內，心肌電活動不穩定，極易出現心律失常，因此對心肌梗死急性期患者應加強心電監控和病情監測，爭取做到超早期診斷。①對于早期急性心肌梗死合并多次室顫患者，最佳搶救方式為電除顫治療，治療時機應以早、快為佳，力求在最短時間內穩定病情。③由于AMI伴多次室顫發病突然，病情較急，應盡快采用非同步電除顫，可有效提高心室顫動閾值，利于避免室顫情況的發生。④研究表明，部分患者存在血鉀離子紊亂，為頑固性室顫的最常見誘因[4]，對于此類患者，在發病最短時間內糾正電解質紊亂和酸堿失衡是搶救成功的唯一希望；除早期電除顫治療外，尚需藥物輔助治療，以糾正電解質紊亂和酸堿失衡，因此，對于急性心肌梗死早期室顫患者，除密切關注急性心肌梗死的演變過程及心律情況，尚需注意并發癥防治和對癥治療。⑤在搶救過程中，患者心電的實時監護尤為重要，快速準確的識別室速或室顫圖，對于明確患者病情變化，根據需要及時變更搶救策略，提高搶救成功率尤為重要。

目前，就體外電除顫所選用的最適能量問題還存在部分爭議，贊同采用高能量者認為，選擇除顫能量的重要因素為患者體重，但臨床治療中并未證實采用高能量能提高轉復成功率。目前提倡首次除顫為200J，如未轉復，第二次電擊能量水平可適當上調（200～360J）。本研究認為，電除顫的應用能量應根據病例個體發病情況和用藥措施進行選擇，提高針對性，以便使患者得到適合自身體質的優化治療。因此，一般情況下，本院電除顫的能量范圍在100～360J之間，根據患者年齡、體質、治療方案及搶救過程中的病情反應等稍有變動。

綜上所述，早期電除顫搶救為急性心肌梗死合并多次室顫患者的最佳治療措施。在根據患者個體情況制定針對性電除顫和用藥策略的基礎上，進行密切的心電監護，快速準確的識別室速或室顫圖，并熟練掌握電除顫的治療過程，可顯著提高搶救成功率，利于患者的及時干預和早期康復。

[1] 李南方，林麗，王磊，等.1999—2008年高血壓專科住院患者病因構成的分析[J].中華心血管病雜志，2010，38（10）：939-942.

[2] 雷寒.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：246-249.

[3] 魯端.室性心律失常風暴的診斷和治療[J].全科醫學臨床與教育，2008，6（4）：268-270.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：702-734.