老年人抗高血壓藥物的用藥分析

蘇 霞

總政玉泉路干休所，河北石家莊 100039

隨著社會的進步，生活壓力不斷增大，加上現代人不規律生活習慣的影響，高血壓已成為高發病和臨床常見病，是引起心力衰竭與腦血管意外的主要因素。我國已進入老齡化社會，社會的日趨老齡化使得老年人高血壓的發病率也呈現著顯著上升趨勢[1]。因此研究老年高血壓患者的用藥及生活質量成為醫療工作者積極關注的問題。老年人身體素質相對較差，合并并發癥較多，肝、腎、心臟功能相對降低，藥物可能不能完全發揮作用，且治療各類疾病的藥物之間可發生互相作用，臨床中我們需要根據患者的自身情況給予合適的藥物。本研究對我干休所老年高血壓患者臨床資料進行總結分析如下。

1 老年人的生理特點

1.1 藥代動力學特點

隨著年齡增加，身體各臟器的功能逐漸衰退，機體對藥物的運輸及代謝能力減退，藥物在體內的吸收、運輸、代謝和排泄過程會發生不同程度的變化。

老年人胃黏膜萎縮，黏膜表面具有吸收功能的細胞數量減少使得藥物的吸收減慢，胃酸分泌減少、pH升高，使得藥物的溶解度和離子化發生變化，再加上老年人胃排空減弱，藥物在胃腸道擴散時間延長，老年人對藥物的吸收差異很大，若自身伴有胃腸道疾病者極易受到卡托普利、可樂定等藥物的影響；老年人的體內組成發生相對改變，全身的細胞含水量減少，脂肪組織增多，脂溶性藥物分布較多，而親水性藥物分布較少，藥物易發生蓄積[2]。身體內血漿蛋白隨著年齡的增長而含量下降，使得與血紅蛋白結合的藥物的結合率下降，游離藥物的濃度升高；藥物在肝臟中代謝，老年人由于肝臟體積逐漸縮小，肝血流下降，肝內酶系統的活性減弱，可影響藥物在肝臟中的代謝，減慢排泄，蓄積藥物，影響機體功能；老年人腎臟功能下降后，腎血流量、腎小球濾過率減少，經腎排泄的藥物排泄時間延長，尤其是卡托普利、依那普利等藥物易排泄不完全引起蓄積[3]。老年人由于身體內環境發生變化，藥代動力學相應發生變化，用藥時需要考慮到藥代動力學的特點，避免由此引起的藥物毒副反應。

1.2 高血壓的特點

《中國高血壓防治指南》[4]指出：年齡≥60歲，血壓持續或者3次以上非同日，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg為老年高血壓。老年人高血壓具有其特殊的臨床特點，以收縮壓升高為主，收縮壓隨著年齡的增長逐漸增大，舒張壓隨著年齡的增長而緩慢下降[5]。脈壓差增大對心、腦、腎等重要臟器的血管產生重要影響，增大心肌梗死和腦卒中的發病率。老年人的動脈血管壁硬度增大，順應性降低，血壓波動較大，所以收縮壓相對舒張壓更不穩定。老年人體內β受體的反應性降低，對β受體阻滯劑的藥物耐受性較好。神經系統功能退化，能進入血腦屏障的藥物如可樂定、利血平、甲基多巴等都可以引起抑郁癥。

2 高血壓用藥選擇

2.1 利尿劑

利尿劑是廣泛用于降壓的一線藥物，通過直接擴張血管平滑肌和降低血容量來起到降壓作用，用于輕、中度高血壓的治療，降壓速度快，作用溫和、持久，價格低廉，對老年高血壓及合并心力衰竭的高血壓效果較好。最常用的利尿劑是噻嗪類利尿劑，因其利尿、利水作用，對單純收縮期高血壓伴水納能力降低的患者更為有效[6]。臨床使用中發現不良反應較多，長期服用噻嗪類利尿劑可出現低血鉀、低血鈉、低血氯等，還可出現高血糖、高血脂及尿酸升高，對糖尿病、痛風、高脂血癥患者慎用。可與保鉀藥聯合使用防止鉀的丟失。

2.2 鈣通道阻滯劑

此類藥作用廣泛，溫和，效果確切，對各種程度的高血壓均有很好的治療效果，尤以老年高血壓及合并穩定型心絞痛的患者效果佳。用于高血壓治療的鈣通道阻滯劑可分為維拉帕米類、硝苯地平類、地爾硫卓類。循證醫學研究表明鈣通道阻滯劑能有效控制血壓，并能與其他類型的高血壓藥物聯合使用，且不引起水鈉潴留、體位性低血壓。長期使用鈣通道阻滯劑安全有效，服用方便，一天一次即可。

2.3 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑適用于老年高血壓同時合并冠心病、心絞痛、心律較快者，常用的有美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。其不良反應可使心率減慢，心肌收縮減弱，心輸出量減少，因此合并心衰、阻塞性肺疾病、糖尿病等的高血壓患者不宜使用。脂溶性β受體阻滯劑在肝臟降解，由于老年人肝功能減低，肝清除能力降低，脂溶性β受體阻滯劑易蓄積，因此臨床謹慎給藥防止蓄積。此外，長期使用β受體阻滯劑的患者不可突然停藥，易引起停藥綜合癥，出現血壓反跳、心絞痛發作等。

2.4 血管緊張素轉化酶抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑無代謝方面引起的不良反應，且對心臟和腎臟有保護作用，被視為一類安全有效的降壓藥，主要用于合并糖尿病、心功能不全、腎功能不全患者的治療。目前常用的有卡托普利、依那普利等，藥物持續時間長。長期使用可出現干咳、咽喉癢等不適，停藥后咳嗽等癥狀消失。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

作用機制和適應癥與血管緊張素轉化酶抑制劑類似，包括纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦、依貝沙坦等，是一種長效降血壓藥，不良反應相對較少，可以避免血管緊張素抑制劑的干咳反應。

2.6 α1受體阻滯劑

由于可引起體位性低血壓，臨床不作為首選治療藥物[7]，在老年男性伴前列腺增生是可選用，包括哌唑嗪、特拉唑嗪等。

3 用藥原則

老年高血壓患者體質相對較差，合并不同的疾病，個體差異較大，使用藥物不一，且需聯合用藥，因此提倡個體化用藥。首先根據患者自身血壓及合并癥制定降壓方案配合飲食、運動計劃，給予適當的降壓藥物，忌快速降壓避免血壓過低引起腦、心、腎等重要器官供血不足。老年人由于腎功能不同程度的減退，嚴格把握好用藥劑量，一般控制在常規劑量的1/3～1/2，由小劑量逐漸增加，減少藥物異常代謝蓄積后出現的不良反應。用藥時間以早晨為宜，密切觀察一天中的血壓變化。飲食方面，嚴格限制鈉鹽的攝入，戒煙并限制酒精性飲料的使用。

Ⅰ期高血壓主要由于情緒激動或寒冷等所致，可先消除病因，適當給與氫氯噻嗪、心得安等；Ⅱ期高血壓患者一般選用氫氯噻嗪，可加用哌唑嗪、利血平等；Ⅲ期患者可選用利血平、氫氯噻嗪、可樂定等藥物，需注意低血壓的出現。合并冠心病者，宜選用鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑；合并心腦血管疾病者，宜選用吲達帕胺+血管緊張素抑制劑，或者選用鈣通道阻滯劑+吲達帕胺；合并糖尿病、腎病者，宜選用血管緊張素抑制劑+鈣通道阻滯劑+吲達帕胺。避免互相影響的藥物同時使用，心得安不宜與哌唑嗪配伍；甲基多巴不宜與利血平配伍；帕托普利不宜與氨苯蝶啶、安體舒通配伍。

老年高血壓患者相比于年輕人危害更大，身體器官的逐步退化使得相關因素引起死亡的危險性增加，有效控制血壓對防止各種并發癥具有重要作用。因此，提高對老年人高血壓病的認識，合理用藥，預防各種并發癥的發生，對提高老年人的生活質量具有重要指導意義。

[1] 陳修，陳維洲，曾貴云.心血管藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：350．

[2] 方寧運，諸駿仁.老年人收縮期高血壓的治療和循證醫學依據[J].中華老年醫學雜志，2004，23（3）：211-213．

[3] 唐新華.老年高血壓的個體化治療[J].實用老年醫學，2003，17（4）：178-180.

[4] 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2005：30-31．

[5] 李天德.加深對高血壓防治指南的理解[J].中國實用內科雜志，2005，25（1）：87-88．

[6] 李端.全國高等教材藥理學[J].6版．北京：人民出版社，2005：251-252．

[7] 張元宏.高血壓病的藥物治療新進展[J].實用醫技雜志，2007，14（3）：382-385.