小兒腹股溝斜疝247例診治分析及體會

熊金海

劍河縣人民醫院，貴州劍河 556400

斜疝是最多見的腹外疝，發病率約占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股溝疝的85%～95%。腹股溝疝發生率男多于女，約為15:1，右側比左側多見。小兒腹股溝斜疝多因先天解剖異常所致。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，此后在下降的過程中于腹股溝管深環處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各肌經腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚形成陰囊。隨之下移的腹膜形成鞘突，鞘突下段在嬰兒出生后不久形成睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖形成纖維素帶。如鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就形成為先天性斜疝的疝囊。因右側睪丸較左側下降略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側腹股溝斜疝多見[1]。經5年來對247例小兒腹股溝斜疝的診治及經驗總結，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組247例腹股溝斜疝患兒，年齡7個月～14歲。其中男性234例，女性13例，男：女=18:1。右側斜疝171例，約占69.2%。雙側斜疝12例，約占4.8%。嵌頓性斜疝37例，約占15%。復發性斜疝2例。無絞窄性斜疝。發病時間3 h～14年。

1.2 治療方法

247例腹股溝斜疝患兒均行手術治療。其中12例嵌頓性斜疝經手法復位成功后改擇期手術，25例嵌頓性斜疝急診手術。14例因術前呼吸道感染，經治療好轉后擇期手術。余均為擇期手術。其中226例經腹股溝切口，于腹股溝管尋及疝囊并離斷，疝囊遠端曠置，近端剝離至疝環（深環）處予荷包縫合并“8”字貫穿縫扎加強高位結扎。21例經腹橫紋切口，于疝環前打開腹膜入腹，尋及疝環，疝環處游離腹膜后唇并離斷疝囊，高位結扎疝囊，腹膜前后唇縫合關閉腹膜。兩種術式均精確解剖至疝環，并可靠高位結扎。其中116例使用抗菌藥物24～96 h，54例術前30 min～2 h預防性使用抗菌藥物，77例未使用抗菌藥物。

2 結果

本組247例腹股溝斜疝患兒均手術順利，使用抗菌藥物組、術前預防性使用抗菌藥物組和不使用抗菌藥物組切口均Ⅰ/甲愈合，切口甲級愈合率100%。術后隨訪（3個月～5年），2例復發，經再次手術治愈，分別隨訪3年、11月無復發，復發率0.8%。2例發生鞘膜積液，均為腹橫紋切口經腹行疝囊高位結扎患兒，經穿刺抽液后治愈。

3 討論

3.1 手術治療小兒腹股溝斜疝防止復發的關鍵是疝囊高位、可靠的結扎

腹股溝斜疝是兒童的常見疾病，疝囊高位結扎術是其有效的治療方法，但術后約有1%左右的復發率[2]，復發原因很多，筆者認為主要有以下幾點：①手術中未做到真正的高位結扎，游離近端疝囊不夠，或因疝內容物與疝囊粘連，手術中沒有完全游離還納入腹，而在低位就進行結扎；②疝囊高位結扎不可靠，貫穿縫扎操作簡單，對較小的疝囊效果肯定，但在疝囊頸大者，容易殘留小疝囊致術后復發；僅行荷包縫合，在縫合線周圍會殘留多個小的空缺或出現縫合線不在同一水平面而未真正做到高位結扎，故應在荷包縫合后加強縫扎一針將小的空缺完全封閉；③術后劇烈運動、長期反復咳嗽、便秘等增加腹壓因素致疝復發；④小兒營養不良，腹壁肌肉薄弱致疝復發。術后對患兒及其家長進行預防疝復發相關知識的宣教十分必要，但就手術操作而言，疝囊高位、可靠的結扎是防止小兒腹股溝斜疝復發的最關鍵因素。

3.2 精確、細致、輕柔的解剖是預防術后并發癥的關鍵

小兒組織較成人更為嬌嫩和精細，局部血運豐富，手術中解剖層次要清楚，對影響睪丸、精索血液回流的局部解剖給予足夠重視，避免損傷重要組織。另外小兒精索血管是較散在地緊貼在疝囊邊上[3]，操作時要輕柔和盡量減少剝離面，對防止損傷精索血管及術后陰囊水腫尤為關鍵。在行嵌頓性斜疝手術時，必須分清疝囊壁和腸壁的關系，切開疝囊前要明確提起的組織確系單層囊壁組織，避免損傷腸管。對輸精管解剖不清楚，分離疝囊時解剖不精細，操作粗暴，盲目鈍性分離輸精管而被拉斷；從疝囊上分離精索時，未將輸精管從疝囊壁上分離而被切斷；高位結扎疝囊時，輸精管未游離牽開，與疝囊頸一起誤扎致輸精管損傷。嬰幼兒膀胱位置較高，術前未排空尿液，膀胱充，切口偏內，膀胱被當作疝囊切開或疝囊內側與膀胱壁發生粘連，游離疝囊時將膀胱損傷。由此可見手術中精確、細致、輕柔解剖的重要性。本組病例中有2例術后出現鞘膜積液，均為腹橫紋切口經腹行疝囊高位結扎患兒，筆者認為與術式有關，該術式行疝囊高位結扎，疝囊殘留過多，滲出大于吸收所致。另外該術式對解剖要求更高，術中腹膜切口要求盡量靠近疝環，以利于尋找疝環及此后行腹膜前后唇縫合。初學者不易掌握，不建議使用。

3.3 腹股溝斜疝的治療屬擇期性手術，應把握良好的手術時機

以前認為，嬰兒腹股溝斜疝可因腹肌隨體軀生長逐漸強壯，有效遮蔽腹股溝管內環而自行消失。為此，1周歲以內的嬰兒可暫不手術[4]。但在臨床工作中觀察發現，小兒腹股溝斜疝一旦發生很少有自動消失的。采用疝氣帶或棉織束帶捆纏等保守治療方法，常因捆綁壓迫位置不正確，小兒易鬧、易動等因素致捆綁壓迫位置發生改變，不能達到長期有效固定的壓迫，效果不佳。故小兒一旦發現有腹股溝斜疝，應盡早手術。小兒出生6個月后，各系統發育已較完善，能較好的耐受手術[5]。術前患上呼吸道感染或其它如心臟病、肺結核等疾病的小兒，應先治療原有疾病，再選擇合適時機手術，以避免增加手術風險及術后復發的機會。對于嵌頓病情在24小時以內，可試行手法復位，因為小兒腹股溝區肌腱、腱膜發育期柔韌性大，壓迫力較小，加之腸管與腸系膜血管具有較大的彈性，故發生嵌頓超過12 h亦多不致腸管壞死，故應首先手法復位[6]，做好充分術前準備后改擇期手術，但小兒組織較為嬌嫩，嵌頓時間過長（大于24 h）或腹股溝區及陰囊青紫、水腫明顯者，考慮疝內容物已發生血循障礙、壞死或手法復位失敗應急診手術。手法復位時要手法輕柔，不可強行復位而致疝內容物損傷。

3.4 本組247例腹股溝斜疝患兒，抗菌藥物使用情況分為

①使用抗菌藥物；②預防性使用抗菌藥物；③不使用抗菌藥物。術后切口均Ⅰ/甲愈合。在2011年以前，國家沒有對抗菌藥物臨床應管理進行有效干預，為防止術后傷口感染，術后抗菌藥物的使用較為普遍和不規范。此后根據衛生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》精神，腹股溝疝手術原則上不主張預防性使用抗菌藥物。在此后進行的77例腹股溝斜疝手術均不使用抗菌藥物，切口亦達Ⅰ/甲愈合。這與良好的手術環境（層流手術室的建設）及嚴格的無菌手術操作息息相關。腹股溝斜疝手術是比較簡單的手術，廣大的農村基層醫院及鄉鎮衛生院均可開展，在手術環境不能完全達到要求的地方，筆者認為嚴格的無菌手術操作和適當的預防性使用抗菌藥物是預防切口感染的有效措施。

目前，許多發展較快的地區，已開展了經腹腔鏡疝囊高位結扎術。但廣大的基層醫院尚不具備開展腹腔鏡手術的條件。傳統的疝囊高位結扎手術仍是開展得比較普遍的術式。綜上所述，精確的解剖、疝囊高位可靠的結扎、手術時機的良好把握、嚴格的無菌操作是手術治療小兒腹股溝斜疝的關鍵。

[1] 陳孝平，石應康，邱貴興.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：524，526.

[2] 許建余，余小炯.小兒腹股溝疝78例術后復發原因及防治[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（7）：126.

[3] 謝凡，曾金華，劉雪梅.小兒腹股溝斜疝高頻超聲的診斷分析[J].中國現代藥物應用，2012（3）：96-97.

[4] 吳階平.裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：913.

[5] 吳志鵬.236例微小切口治療小兒腹股溝斜疝的體會[J].中國醫藥指南，2012（30）：547-548.

[6] 朱全瑞.小兒腹股溝斜疝的治療探討[J].河南外科學雜志同，2008（1）：32.