慢性子宮內(nèi)翻一例及臨床分析

張鳳一

貴陽(yáng)市白云區(qū)醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550014

子宮內(nèi)翻是指子宮底向?qū)m腔陷入，甚至自宮頸全部翻出，是一種分娩期嚴(yán)重且少見(jiàn)的并發(fā)癥，若處理不及時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦因休克、出血在3～4 h內(nèi)死亡。在臨床上相對(duì)而言，多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦。該院于2012年5月26日收治一例慢性完全性子宮內(nèi)翻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，27歲，因“產(chǎn)后10月，月經(jīng)量過(guò)多半年”，于2011年5月26日入院。患者10個(gè)月前足月妊娠于家中舊法接生娩一活嬰，產(chǎn)后第四天出現(xiàn)陰道大流血，并有肉樣物從陰道脫出，請(qǐng)接生員用手法還納后陰道流血自止。產(chǎn)后3+月月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量較多，由既往用紙每次2包增至4包，經(jīng)期由4 d增至7 d，色暗紅，伴血塊，無(wú)痛經(jīng)，未作何診治。未次月經(jīng)2011年5月13日，月經(jīng)來(lái)潮量多，伴血塊4 d，后陰道流血淋漓不盡10 d，在勞累后及排便時(shí)感有物自陰道脫出，接觸后有活動(dòng)性出血，經(jīng)休息后自行退縮，偶感下腹不適、肛門(mén)墜脹及尿失禁。4 d前于外院經(jīng)B超檢查為：漿膜下肌瘤。擬行手術(shù)切除。為明確診治，患者入住我科。即往體健，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、便秘等病史。入院體查：T36.2℃、P82次/min、R20次/min、BP90/60mmHg、身高158 cm、體重55 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神清合作，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝脾未捫及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，見(jiàn)少許血跡，陰道暢，內(nèi)見(jiàn)少量鮮紅色血液，無(wú)臭味，陰道內(nèi)見(jiàn)一約5×5×5圓球形包塊，色紅，表面少許滲血，接觸性出血，宮頸未暴露，雙合診，盆腔空虛，未捫及宮體，原包塊進(jìn)入陰道深部未捫及宮頸，包塊質(zhì)較軟，活動(dòng)、無(wú)壓痛，雙附件未捫及增厚、包塊等異常，無(wú)壓痛。輔助檢查：①血常規(guī)：HB71g/L，RBC3.38×1012/L，WBC6.5×109/L，N76%。②尿常規(guī)：潛血++、蛋白微量、白細(xì)胞+、葡萄糖陰性。③白帶常規(guī)：清潔度Ⅳ。④彩超提示：盆腔空虛、子宮缺如，膀胱后陰道內(nèi)探及5 cm×5 cm×5 cm包塊，雙附件未見(jiàn)異常。入院診斷：①慢性完全性子宮內(nèi)翻。②失血性貧血（中度）。經(jīng)積極術(shù)前預(yù)防感染、陰道沖洗等準(zhǔn)備后，于入院第5天行經(jīng)陰道子宮還納術(shù)，成功還納，但還納過(guò)程中查子宮后壁裂傷，遂行經(jīng)腹子宮后壁裂傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮后壁全層裂傷約2+cm并活動(dòng)性出血，子宮表面光滑、質(zhì)軟、稍水腫。術(shù)后一周出院。術(shù)后1+月月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期、經(jīng)量及周期同平素，無(wú)痛經(jīng)。隨訪半年無(wú)異常。要求安全避孕2年以上，但患者術(shù)后1年因早孕行人流術(shù)，術(shù)后自今無(wú)特殊不適。

2 討論

子宮內(nèi)翻是一種嚴(yán)重且少見(jiàn)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥。

2.1 產(chǎn)后子宮內(nèi)翻常在第三產(chǎn)程時(shí)間發(fā)生

2.1.1 急性內(nèi)翻 75%左右的患者在產(chǎn)后立即發(fā)生，是由于其子宮翻出后宮頸尚未縮緊。

2.1.2 亞急性內(nèi)翻 15%左右的患者在子宮翻出后宮頸已縮緊。

2.1.3 慢性內(nèi)翻 10%左右的患者子宮翻出宮頸回縮已超過(guò)4周，在內(nèi)翻位置子宮已經(jīng)縮復(fù)但仍停留在陰道內(nèi)。經(jīng)產(chǎn)婦，在宮縮欠佳，胎盤(pán)未剝離前宮底不適當(dāng)?shù)募訅夯?和過(guò)度牽拉臍帶；臍帶過(guò)短、胎盤(pán)粘連或植入是常見(jiàn)病因。

2.1.4 非產(chǎn)時(shí)的子宮內(nèi)翻 與子宮先天薄弱，畸形或腫瘤有關(guān)。

2.2 按程度分類

2.2.1 不完全性子宮內(nèi)翻 是指子宮底向?qū)m頸內(nèi)翻超過(guò)宮頸口，但還存在部分子宮腔。

2.2.2 完全性子宮內(nèi)翻 是指子宮底向?qū)m頸內(nèi)翻超過(guò)宮頸口到達(dá)陰道內(nèi)。

2.2.3 內(nèi)翻脫垂內(nèi)翻 是指子宮體脫出陰道口。

2.3 按原因分類

2.3.1 宮縮欠佳的情況下 臍帶受牽拉或?qū)m底不適當(dāng)?shù)募訅海ケP(pán)還沒(méi)剝離前。

2.3.2 第三產(chǎn)程中臍帶過(guò)短、胎盤(pán)粘連等可引發(fā)子宮內(nèi)翻 子宮內(nèi)翻發(fā)生在非產(chǎn)時(shí)較少見(jiàn)。

2.3.3 子宮腫瘤患者 子宮內(nèi)翻也可見(jiàn)于子宮腫瘤患者中。

2.3.4 老年婦女 老年婦女子宮較薄弱，致子宮內(nèi)翻極少見(jiàn)，第三產(chǎn)程暴力牽拉臍帶是最為多見(jiàn)的人為因素，及少有其它特殊誘因。

本例患者子宮內(nèi)翻有一定特殊性究其原因可能是因舊法接生，不良分娩方式使得在產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)翻，又未完全還納復(fù)位，產(chǎn)后亦未復(fù)診觀察，加之盆底肌肉在產(chǎn)后失去張力，結(jié)締組織、韌帶的韌度及彈性降低，在特定的體位或腹壓增加情況下，導(dǎo)致再次發(fā)生子宮內(nèi)翻。按以上分類標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸為慢性完全性子宮內(nèi)翻。

處理：如果發(fā)生子宮內(nèi)翻容易導(dǎo)致休克危及生命。然而，早期診斷并及時(shí)處理是提高預(yù)后的重要因素，子宮內(nèi)翻患者在診斷和治療的過(guò)程中常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有出血、感染、嚴(yán)重的疼痛和休克等，所以在進(jìn)行子宮內(nèi)翻治療前提是積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克。只有對(duì)患者全身情況進(jìn)行控制后，才能針對(duì)子宮內(nèi)翻進(jìn)行保留子宮的治療措施和切除子宮的治療措施治療。處理原則需根據(jù)患者的子宮內(nèi)翻程度、急慢性、感染程度、年齡、有無(wú)生育要求等情況個(gè)性化處理。①鎮(zhèn)痛：當(dāng)子宮內(nèi)翻時(shí)，容易引起劇痛，甚至導(dǎo)致休克的發(fā)生。其原因分析為：子宮各韌帶、輸卵管、卵巢及腹膜受到猛烈牽拉、擠壓、神經(jīng)未稍受到嚴(yán)重刺激等。故必要時(shí)需予杜冷丁或嗎啡鎮(zhèn)痛。②抗休克、抗感染：一般情況好轉(zhuǎn)后及時(shí)建立靜脈通道，輸液、輸血、止血及有效抗生素進(jìn)行手術(shù)治療。③子宮還納術(shù)：大多數(shù)都需要在全麻痹情況下進(jìn)行。其分為兩種，第一種，經(jīng)陰道徒手還納術(shù)，尤其產(chǎn)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在宮頸未回縮前較容易行子宮還納術(shù)，當(dāng)子宮完全復(fù)位后，給予縮宮素，同時(shí)以手握拳頂住子宮底部。第二種，經(jīng)腹子宮還納術(shù)：如宮頸已回縮，經(jīng)陰道徒手還納失敗或還納困難，則行開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行還納。第四，子宮切除術(shù)：內(nèi)翻時(shí)間長(zhǎng)，有明顯感染及壞死者；回納后子宮不能恢復(fù)正常色澤，無(wú)收縮，有繼續(xù)出血且無(wú)生育要求者則予行子宮切除。

本病例因其有以下特點(diǎn)，處理方法上稍有不同：①患者若疼痛不強(qiáng)烈，則不給予止痛劑；②無(wú)疼痛導(dǎo)致休克的發(fā)生，雖因陰道流血較多，致失血性貧血，但休克程度尚未達(dá)到，故予一般性抗休克如輸液、輸血等處理及止血、預(yù)防感染等處理；③手術(shù)治療：患者子宮內(nèi)翻時(shí)間較長(zhǎng)，雖無(wú)明顯感染，但因子宮組織水腫脆裂，且其年齡小，有生育要求，故陰道還納成功后，因后壁裂傷，又予行經(jīng)腹子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后有效抗生素預(yù)防感染，目的是盡量保留其生活質(zhì)量及生育功能。

3 結(jié)語(yǔ)

子宮內(nèi)翻是產(chǎn)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，它可引起休克、出血、感染，以至危及患者生命，故應(yīng)加以重視，子宮內(nèi)翻的主要原因是第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。子宮壁松馳，尤以胎盤(pán)附著處的子宮壁松弛，子宮頸口開(kāi)放是發(fā)病的內(nèi)因；在此基礎(chǔ)上，如分娩時(shí)強(qiáng)力壓迫子宮底或者猛力牽拉臍帶是發(fā)病的外因，極易造成子宮內(nèi)翻。筆者在臨床中還見(jiàn)兩例急性子宮內(nèi)翻一為在家舊法接生致產(chǎn)后大出血，搶救無(wú)效死亡；一為住院分娩發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻后及時(shí)行手法復(fù)位，避免了產(chǎn)后大出血。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)翻雖不常見(jiàn)，但不能忽視因此引起的嚴(yán)重后果。尤其本例慢性子宮完全性內(nèi)翻，如誤診為“漿膜下肌瘤”，行手術(shù)切除，則后果不堪設(shè)想。故凡產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)重視第三產(chǎn)程處理，尤其第三產(chǎn)程出現(xiàn)無(wú)明顯原因的腹部劇痛伴休克，應(yīng)考慮本癥的可能。腹痛與休克主要是由翻出的子宮牽引腹膜所致。休克與陰道流血量不成正比，如胎盤(pán)仍附著于內(nèi)翻的子宮上，出血較少；如胎盤(pán)已剝離，則出血量大，休克更加嚴(yán)重。有極少數(shù)患者癥狀表現(xiàn)較輕，僅有腹部下墜感或排尿困難，出血也很少，故容易被忽略而發(fā)展成慢性子宮內(nèi)翻。處理時(shí)，結(jié)合脫出物上紅色粗糙的子宮內(nèi)膜及對(duì)稱性的輸卵管開(kāi)口，或牽引胎盤(pán)時(shí)出現(xiàn)腹部牽引痛等，應(yīng)明確診斷并及時(shí)行手法復(fù)位，必要時(shí)行經(jīng)腹子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)或切除術(shù)，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染。值得注意的是子宮內(nèi)翻大多數(shù)發(fā)生在舊法接生時(shí)，故應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健宣傳，提高住院分娩率，有效減少圍產(chǎn)期產(chǎn)婦死亡，而個(gè)性化治療則能更好的提高患病婦女的生活質(zhì)量。

[1] 楊邦錫.子宮內(nèi)翻癥[A].見(jiàn)：楊邦錫編著.婦產(chǎn)科急癥[M].3版.上海：上海：科學(xué)出版社，1983：59-63.

[2] 韓坤光.子宮內(nèi)翻[A].見(jiàn)：臨床產(chǎn)科學(xué)[M].天津：天津科技出版社，1994：548-552.