國醫大師裘沛然教授治療慢性胃炎驗案賞析

高尚社

（河南省460-01醫院，中牟451460）

國醫大師裘沛然教授治療慢性胃炎驗案賞析

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（河南省460-01醫院，中牟451460）

裘沛然；慢性胃炎；驗案；國醫大師

國醫大師裘沛然教授，熟諳中醫四大經典，精通岐黃濟世之術，勤求古訓，博采眾方，在用中醫藥治療各種疑難重癥方面積累了豐富的治療經驗，名震江南，尤其是在治療慢性胃炎方面匠心獨運，療效卓著。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和裘沛然教授調治本驗案的賞析，冀以弘揚裘老學術思想和診療經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的成因，孫光榮［1］教授認為主要是飲食不調、情志刺激、脾陽素虛、感受外寒、胃失和降所致。其病位雖然在胃，而與肝、脾的關系最為密切。在生理上，脾為臟而胃為腑，脾主升主化，而胃主降主納，有經絡相連，同居中焦，互相制約，互相配合，是氣機及水谷精微升降運動的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸于肝腎。在病理上，如勞倦內傷，饑飽失常，多可導致脾胃同病。而肝屬木，主疏泄，肝氣橫逆，木旺乘土；或肝郁化火，迫灼胃陰等都可影響脾胃之升降功能，導致本病的發生。朱宗元［2］認為脾胃為元氣之本，為氣機升降之樞紐，輸布精微于全身，脾胃病皆由于升降之機紊亂，清陽不升，濁陰不降。脾胃之臟腑陰陽屬性決定了脾胃生理特點的差異，即“運化主脾，納食主胃。脾宜升則健，胃宜降則和”。本病起初多實，為氣滯、寒凝、食積、痰阻，久之多虛實相兼或以虛為主。王倚東［3］認為本病的成因主要有先天不足，外感六淫，飲食不節，勞役過度，情志失調。其病機的關鍵為胃失和降，久則濕熱、痰濁、瘀血內阻，氣機升降失常。胃、膽、腸均屬六腑，“六腑以通為用”，若膽、腸不通，則影響胃之和降而生諸病。故雖病位在胃，與肝、脾、膽、腸皆密切相關。邵東珊［4］等認為其病位在胃，但發病與肝臟有密切關系。肝喜條達，主疏泄，乃氣機運動的重要臟器，憂思惱怒或臟腑功能失調，則肝性不羈、疏泄失司，橫逆犯胃，胃痛作矣。故葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”其病因多端，但其總的病理機制是“不通則痛。”大抵初病在氣，久病入絡，在氣病淺易治，入絡則病情夾雜，變化難窺。史增信［5］認為主要因飲食不節，情志失調，素體脾虛，外邪濕熱影響胃失通降；脾失健運，濕困中焦，日久蘊熱，導致脾胃氣機升降失調，濕熱內生發為本病。病變在胃，與肝膽密切相關。高云［6］認為本病大多屬于脾胃升降失調，水飲停滯胃脘，兼有肝氣郁結。胡為斌［7］認為其發病多與飲食不節、勞倦過度，情志不暢、先天稟賦有關。其病位在胃，其病機與肝、脾密切相關，飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱等原因，均可引起胃的受納腐熟功能失常，胃失和降，氣機受阻，病久還可出現氣滯血瘀，氣虛血瘀，導致胃脘疼痛。郭喜軍［8］等認為脾胃為人體升降樞紐，脾主升清，胃主和降，人體氣機是否調暢全靠二臟的運化。脾胃發病多與肝膽關系密切，臨床上以土不營木及肝木侮土最為常見。中焦脾胃為氣機之樞，但脾胃之氣的升降運動亦賴于肝膽之氣的疏泄，脾無肝膽不能升清，胃無肝膽不能降濁；故飲食不節、肝郁氣滯、肝郁化火、肝氣犯胃是本病常見的主要原因。田澤民［9］認為本病多因素體脾胃虛弱，勞倦內傷，久病不愈損傷脾胃；或情志不暢，肝郁氣滯，疏泄失職，橫逆犯胃；或飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃；或嗜食煙酒肥甘之品，濕熱中阻而發。本病病位在脾胃，與肝臟關系密切，多為本虛標實。馬光明［10］、陳建雄［11］等認為本病病機為嗜食辛辣肥甘、酗酒、濕熱內生；情志不遂，恚怒憂思，致氣郁傷肝，橫逆犯胃；過于勞倦，饑飽失宜，病后或先天稟賦不足等致脾胃虛弱。而裘老認為，此多為肝胃不和，升降失調所致。

2 治則探幽

對于本病的治療，劉虎［12］認為治宜疏肝解郁，調暢脾胃氣機。李紅［13］等認為對脾虛濕熱型慢性胃炎，治宜辛開苦降，寒熱并用，健脾益氣，清熱化濕。唐旭東［14］等認為宜根據不同的證型辨證治療。肝氣犯胃證，治宜疏肝理氣，和胃止痛；寒邪客胃證，治宜溫胃散寒，理氣止痛；飲食傷胃證，治宜消食導滯，下氣寬中；濕熱阻胃證，治宜清化濕熱，理氣和胃；瘀血停胃證，治宜活血化瘀，理氣和胃；脾胃虛寒證，治宜益氣健脾，溫胃止痛；胃陰虧虛證，治宜養陰生津，益胃止痛。郭乾乾［15］等認為治宜根據不同的病因，靈活采取法東垣補氣升陽、宗葉桂甘寒濡潤，效仲景辛開苦降等三法。張清科［16］認為本病其病因病機主要為脾胃虛弱，肝失疏泄，肝郁及膽，肝膽郁熱，膽腑不暢。故治宜疏肝利膽，泄熱和胃。麻春杰［17］等認為治療膽汁反流性胃炎，宜針對其多以肝膽郁熱，胃失和降為病機關鍵，以清肝利膽，和胃降逆為大法。石愛偉［18］認為針對其主要病機，治療宜以健脾和胃、疏肝和胃、補腎和胃為大法。里震［19］等認為本病多以脾胃虛寒為主，治宜補虛健脾，溫中和里。李大卓［20］認為膽汁反流性胃炎系“其病在胃，其因在（肝）膽”，治宜疏肝利膽，和胃降逆。梁乃津［21］認為治療慢性胃炎宜從肝脾胃辨證論治入手，以調肝理氣為通用之法。朱鳴琴［22］認為治宜健脾和胃，清化濕熱，理氣止痛。萬斌［23］治療慢性糜爛性胃炎常用以下二法：脾胃虛寒型，治宜健脾養胃，理氣止痛；脾胃濕熱型，治宜清熱瀉火，理氣止痛。劉志明［24］認為治療本病宜抓住脾胃虛弱這一根本病理機轉，以健脾和胃、理氣止痛之法調治。朱文元［25］將辨治胃病歸結為以下十法：疏肝和胃法，祛寒溫胃法，活血化瘀法，消食化滯法，健脾燥濕法，養陰益胃法，溫中健脾法，補中益氣法，補心健胃法，清熱止血法。劉桂章［26］認為本病肝胃氣滯最為多見，“胃以通為用，以降為順”，現代社會生活節奏快，強度高，患者易于肝失疏泄，則脾胃氣機壅滯，故治療中主張以疏肝理氣為要。而裘老認為，脾胃居中焦，為升降出入主樞紐。“六腑以通為補”，蓋胃以通降為用。治宜疏肝和胃，辛開苦降。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，潘華龍［27］等常用胃安湯治療，藥物組成：白術15g，枳殼12g，茯苓20g，太子參10g，雞內金10g，砂仁10g，白豆蔻10g，木香10g，虎杖15g，延胡索10g，白芍15g，甘草5g。本方疏理條達而不傷正，強胃健脾而不壅滯中氣，可調暢氣機，補脾益胃。治療30例，總有效率為93.33%。李毛才讓［28］等常用自擬疏肝和胃、解毒理氣的藏藥，疏肝健脾，化濁和胃，解毒理氣。治療62例，總有效率為93.5%。伊書紅［29］等常用半夏瀉心湯加減治療，藥物組成：炙甘草12g，姜半夏10g，黃芩10g，黃連10g，干姜10g，大棗9g，蒲公英30g，延胡索10g，黨參15g，炒白芍15g，炒白術15g。本方辛開苦降，和胃降逆，治療40例，總有效率為95%。雷秋娥［30］采用辨證論治的方法治療142例，總有效率為96.7%。張玲軍［31］常用自擬清膽安胃湯治療膽汁反流性胃炎，藥物組成：柴胡、黃芩、黃連、姜半夏、茯苓、陳皮、枳殼、木香各10g，白術、白芍、太子參各30g，煅瓦楞子15g，烏賊骨30g，神曲、谷芽、麥芽各20g，大黃、甘草各3g。本方可疏肝理氣，清熱利膽，健脾益胃，制酸止嘔。治療150例，總有效率為94.5%。周書［32］常用疏肝健脾湯治療，藥物組成：黨參、白術、茯苓、烏賊骨各30g，白芍45g，浙貝母、炙甘草各12g，柴胡、羌活、川楝子各10g，郁金、杏仁各20g，黃連、吳茱萸各8g，延胡索25g。本方可疏肝理氣，健脾和胃，治療42例，總有效率為88.1%。而裘老在臨床上常用良附丸、半夏瀉心湯、金鈴子散三方加減治療。

4 驗案欣賞

某男，43歲。1990年因見柏油樣大便，擬診“上消化道出血”。后作X光鋇餐攝片，示“胃小彎淺表性糜爛”。服西藥后效不顯。近一年來胃脘作脹，頻頻噯氣，勞累后胃痛隱隱，進食后稍緩解，舌苔薄膩，脈弦滑。此肝胃不和，升降失調。擬疏肝和胃辛開苦降。處方：高良姜12g，制香附12g，黨參30g，生甘草24g，制半夏12g，川黃連12g，牡蠣30g，當歸15g，川楝子10g，延胡索18g，小茴香12g，佛手4.5g。上方加減，連續服用4個月后癥狀基本消失，偶在疲勞后稍有噯氣之類。后改用香砂六君子湯加減善后。同年12月經X光鋇餐復查，胃小彎糜爛點消失，胃竇部輕度充血，余均正常［33］。

5 大師心法

觀此脈證，可以看出其病機為肝胃不和，脾胃虛弱，寒熱錯雜，氣機不暢，升降失調。中醫認為，新病多實，久病多虛。該患者素有胃疾，胃氣虛弱可知，虛易生寒，此病性為脾胃虛寒證。病機關鍵為肝郁脾虛，胃土虛寒。由此產生諸多變證，一則土壅木郁，肝氣失于條達，氣機不暢，脾胃氣滯，痞塞不通則見胃脘脹滿，隱隱作痛；二則肝郁脾虛，運化失職，水濕不布，濁陰上泛，故見舌苔白膩；三則肝郁易于化火，肝火可灼傷胃絡，耗損胃陰。由此可見，該證虛、寒、熱、濕、郁五因夾雜，以虛寒為主，寒熱錯雜，互結于中，屬本虛標實之證。治宜溫中祛寒，行氣止痛，和胃降逆，開結除痞，故裘老采用了以下諸法以調治。

5.1 溫中祛寒行氣止痛病乃中焦虛寒之證，寒性收引，滯塞氣機，胃絡失煦，痞塞不通，不通則痛。故裘老在方中首先選用了《良方集腋》之良附丸。方中高良姜味辛性熱歸經脾胃，本品辛熱純陽，溫脾暖胃，祛寒止痛，可除一切沉寒痼冷，療一切冷物所傷，為中宮寒冷諸證之要藥。《本草從新》：“暖胃散寒，消食醒酒，治胃脘冷痛。”《本草正義》：“良姜大辛大溫，潔古謂辛熱純陽，故專主中宮真寒重癥。”香附味辛微苦性平歸經肝、脾、三焦，本品辛散苦降，芳香性平，能舒肝氣、解郁結、寬胸膈、調脾胃，除痞脹，進飲食，可上行胸膈，下走肝腎，散一切氣，解一切郁。且善走亦能守，善行氣分亦入血分，能和血氣，化凝血，去舊血，生新血。二者相伍，可疏肝行氣，溫胃散寒。為了達到最佳治療效果，裘老在原方的基礎上又配用了小茴香、佛手這兩味藥物。小茴香味辛性微溫歸經肝、腎、脾、胃，本品味辛性溫，不燥不烈，氣味芳香，能溫中散寒，醒脾開胃，除濕行滯，辟穢止嘔。《本草匯言》：“茴香，溫中快氣之藥也。方龍潭曰，此藥辛香發散，甘平和胃，故《唐本草》善主一切諸氣，如心腹冷氣，暴疼心氣，嘔逆胃氣，腰腎虛氣……其溫中散寒，立行諸氣，乃小腹少腹至陰之分之要品也。”佛手味辛苦性溫歸經肝、脾，本品辛香走散，直達肝脾，能疏肝郁、行滯氣、醒脾胃、導宿積。藥性平和，行而不破。《滇南本草》：“補肝暖胃，止嘔吐，消胃寒痰，治胃氣疼痛……和中行氣。”二藥相伍，協助良附丸祛寒止痛，溫中和胃。諸藥合用，共奏溫中祛寒，行氣止痛之功。寒邪去，中陽復，氣機暢，痞塞通，其痛自除。

5.2 疏肝泄熱行氣止痛肝氣郁結，氣血郁滯，胃絡不通，不通則痛；且氣郁又可化火生熱，灼傷胃絡，使胃絡搐急而痛。故裘老又配用了《太平圣惠方》的金鈴子散。方中川楝子味苦性寒歸經入肝，本品性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除濕熱，以清熱疏肝，行氣止痛為主；延胡索味辛苦性溫歸經肝胃，本品溫而和暢，辛潤走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結、通經絡、止疼痛，既可行血中之氣滯，亦可通氣中之血滯，其性和緩，不甚峻猛，為止痛之要藥。如《本草綱目》常用此碾末溫酒調服，治療胃痛；《沈氏尊生書》玄胡索散、《濟生方》三神丸常用此與當歸、白芍、莪術、木香等配伍，以治療婦女痛經；《濟生方》之橘核丸、《醫學發明》之天臺烏藥散等常用來治療疝氣疼痛。故《本草綱目》曰：“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多。”由此可見，二藥相伍，相輔相成，各有側重。金鈴子清熱行氣，泄氣分之熱而止痛；延胡索活血行氣，行血分之滯而止痛。合用共奏清肝泄熱，行氣止痛之功。肝郁解，火熱退，氣血暢，胃絡通，其痛自止。

5.3 和胃降逆開解除痞由于肝胃不和，脾胃氣滯，升降失職，寒熱互結于中而致胃脘脹滿，隱隱作痛。為了解決寒熱互結之癥結，裘老在方中又伍用了半夏、黃連這兩味藥物，取醫圣仲景名方半夏瀉心湯意以和胃降逆，開結除痞。方中半夏味辛性溫歸經脾、胃、肺，本品辛散溫通，開瀉滑利。一可溫中散寒，和胃降逆；二可祛痰散結，開結除痞。《本草綱目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是也。”黃連味苦性寒歸經入心、肝、膽、胃、大腸，本品苦以降陽，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，能清肝熱，瀉心火，涼血熱，除濕火，厚腸胃。《本草正義》：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也。”二藥相伍，用半夏辛開散結以除其寒，用黃連苦降走下而去其熱，如此寒熱并用，辛開苦降，以調和寒熱，瀉心消痞。寒熱去，痞塞開，氣機暢，其結自開。

5.4 補虛扶正顧護胃氣脾胃素虛，病乃本虛標實之證，攻伐之劑，又易傷及胃氣。故裘老在祛邪的同時，又配伍了黨參、當歸、甘草、牡蠣四味藥物以補虛扶正，顧護胃氣。黨參味甘性平歸經脾、肺，本品味甘氣平，甘而和緩，不膩不燥，可補中州，和脾胃，助運化，升清陽，益肺氣。《本草正義》：“黨參力能補脾養胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。”當歸味甘辛微苦性溫歸經肝、心、脾，本品氣輕味濃，辛散通行，能走能守，可補可破。一則入心肝能生陰化陽，養血活血，走脾經行滯氣而散精微，化生補血；二則能養血調肝，散瘀行滯，緩急止痛。《本草正》：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥。……大約佐之以補則補，故能養營養血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。”甘草味甘性平歸十二經，本品味厚氣濃，其性平和，可益氣補虛，緩中健脾，通行百脈，滋養五臟，強壯肌肉，安神養心。《本草匯言》：“甘草，和中益氣，補虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛羸，協陰陽和不調之營衛。故治勞損內傷，脾氣虛弱，元氣不足，肺氣衰虛，其甘溫平補，效與參芪并也。”《本草正》：“甘草，味至甘，得中和之性，有調補之功，故毒藥得之助其外，下藥得之緩其速。助參芪成氣虛之功，人所知也，助熟地療陰虛之危，誰其曉焉。祛邪熱，堅筋骨，健脾胃，長肌肉。隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老。”牡蠣味咸性寒歸經肝、腎，本品氣寒純陰，質重沉降，能平肝而制亢，養肝而潛陽，清虛熱以養胃；且性屬咸寒，能軟堅積、消痞塊、化痰結、散壅滯。四藥相伍，標本兼顧，氣血并補，陰陽同調，共成補虛扶正，顧護胃氣之功。

綜上所述，可以看出裘老調治此證，辨證精心，立法嚴謹，組方慎密，出神入化，渾然天成。全方辛開苦降，升降相宜，寒熱并用，溫和暢利，肝胃同治，氣血同調，標本兼顧，故療效顯著。裘老妙手回春之術，令人嘆為觀止。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.008

1672-2779（2013）-20-0014-04

吳義紅

2013-08-16）