解讀糖尿病伴CVD患者的管理新指南

斯泰爾斯

（黃娟 編譯 中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科）

在穩定型冠狀動脈疾病（CAD）患者中，與過去相比，在PCI的決定因素中，冠脈損傷對功能的影響要比血管造影所顯示的嚴重程度扮演更重要的角色。

相比于使用34年前的Diamond and Forrester Chest Pain Prediction Rule的人群數據，使用更近期的數據得到的驗前概率（PTP）得到改變。對那些既有糖尿病又有心血管疾病（CVD）的老年人，血糖控制標準放寬一點有利于提高生活質量。在糖尿病患者中，復雜的多支CAD，CABG是首選,但如果病人更喜歡PCI,應該使用藥物洗脫支架。歐洲心臟病學會(ESC)2013年年會上曾探討了新近推出的穩定型CAD診斷和治療指南及CVD伴糖尿病或糖尿病前期人群管理指南。

穩定型CAD

按照指南工作組聯合主席Udo Sechtem 博士（德國斯圖加特羅伯特博世醫院）的說法，指南增加了對穩定型CAD的PTP的信賴強度。重要的是，這個新的PTP是基于2011年的數據集得出的。通常，人們都是使用1979年Diamond 和Forrester數據為根據，但是，相比之下，2013年心絞痛患者的冠脈狹窄發病率明顯降低了。然而，新的PTP仍然是基于心絞痛特征（典型心絞痛vs非典型心絞痛vs非心絞痛型疼痛）、患者年齡、性別。

例如，一個用新的診斷標準診斷為可疑冠心病的患者：如果PTP＜15%，應該檢查其他的病因或者考慮功能性冠狀動脈疾病；如果PTP處于15%～85%，患者應該做無創檢查；如果PTP＞85%，冠心病的診斷就成立了。進行危險分層，有嚴重癥狀的患者或者臨床檢查提示有高危的冠狀動脈解剖學改變，那么由指南指導的醫學治療應該啟動。

指南也給了“現代造影技術”很高的地位，特別是心臟核磁共振（CMR）、冠狀動脈CT血管造影（CCTA）。但是，Sechtem 博士也指出，我們應對這些檢查持審慎的態度，既不要像2012年美國指南那樣保守，也不要像2010年NICE指南那樣激進。

指南并未強烈推薦CT，僅僅列為ⅡA級（Ⅱ級推薦，A類證據），因為關于CT的應用在指南工作組內部仍存在很多爭論。

指南指出，對于那些預測可能有好的成像結果，但處于穩定型CAD中間PTP的較低范圍的患者，CT血管造影應被視為排除穩定型CAD的負荷成像技術的替代方法。對于處在穩定型CAD中間PTP的較低范圍的患者，在運動心電圖和負荷成像無法下定論或存在檢查禁忌時，也可以考慮CT血管造影。

指南也給出了三個“不得使用”的建議，ⅢC級建議為：對有癥狀的患者不得使用鈣評分檢查；對無癥狀患者不得使用CT進行篩查；對血管鈣化可能性高的患者不得使用CT血管造影。

值得注意的是，新指南也許比美國指南更激進了一點，指南建議所有胸痛患者首診都應行靜息超聲心動檢查。

編委會承認他們比以前更相信微血管心絞痛和血管痙攣是心絞痛更常見的原因。問題是，大多數臨床醫生認為冠狀動脈疾病都是由于血管狹窄造成的，而實際上，冠脈疾病遠不止血管狹窄。

工作組另一位聯合主席Gilles montalescot博士（法國巴黎Pitié-Salpêtrière 大學醫院）則介紹了聚焦在穩定型心絞痛治療的新指南。他談到，許多的患者，或者說太多的患者，現有的實驗室結果顯示沒有缺血的證據，但是我們有可利用的工具，可以在心導管實驗室測量冠狀動脈的血流量，這就是血流儲備分數（FFR）。當缺血證據不可用的時候，FFR在識別血流動力學相關損傷方面獲得了ⅠA級推薦。“血管內超聲或光學相干斷層掃描”可能會被認為是用來描述血管損傷和用來改善支架部署（ⅡB級推薦）。

指南還展開了在外科醫生和心血管專家之間的針對需要冠脈重建患者的深入討論。明確而具體的推薦在很大程度上依賴于SYNTAX評分，而這個評分是根據冠脈病變的解剖學情況對CAD患者嚴重性進行分類。

例如，對于臨床上非常重要的左主動脈狹窄的患者，如果只涉及一支血管，PCI應該用于心門或中間病變，如果病變在遠端分叉處，應該由心血管小組決定是PCI治療還是CABG治療。如果病變涉及多血管，那么應該使用SYNTAX評分，如果評分≤32，應由心血管小組商討，如果評分≥33，應選擇CABG治療。

Stchtem博士介紹說，對于藥物治療穩定型CAD患者，沒有很多新的東西，只是增加了三個抗心絞痛藥物：雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定，它們都是二線用藥。

糖尿病和糖尿病前期

工作組共同主席Lars Ryden博士（瑞典卡羅林斯卡醫學院）談到，對那些有糖尿病，或者有心血管疾病高風險的患者，新指南強調了以患者為中心的管理，如對那些老年患者采取較寬松的血糖控制。近年來，對糖尿病診斷方法的簡化（使用糖化血紅蛋白或空腹血糖，口服葡萄糖耐量實驗僅用于不確定病例）和強調CABG而不是PCI治療是血運重建的首選已經變得很普遍。

很明顯，通過控制血糖來減少心血管疾病需要很長的時間。按照另一位聯合主席Peter J Grant博士的說法（英國利茲大學）的說法，如果你收到一個已經70或者80歲且有很多合并疾病的病人，你打算把他的血糖控制得更嚴格一些，那么你必須清楚你希望達到什么目標。這是因為嚴格控制血糖常伴隨著低血糖增加和生活質量降低，給患者個人生活帶來眾多限制。嚴格控制血糖對于心臟和眼睛沒有任何價值，但卻會增加全天低血糖的發生風險。

臨床醫生應考慮每一個患者的個體情況并和他們商定是否愿意面對生活中的種種限制，這一點很重要。為此，醫生需要和患者就治療選擇和如何實現來進行開誠布公的討論。隨著年齡的增長，很多患者并不想嚴格地控制血糖；生活質量也是不容忽視的內容。

Grant博士介紹說，還有另外一類人群會獲益于相對寬松的血糖控制，這其中就包括存在自主神經病變的長病程糖尿病患者。這類人群感知低血糖的能力喪失，當低血糖發生時，他們更容易遭受生活質量的影響。因此，冒著導致低血糖的風險去嚴格控制血糖就不值得了。

至于血管重建，Ryden博士談到，最近報告的FREEDOM試驗結果清楚地表明，對于存在復雜冠狀動脈疾病的糖尿病患者來說，心臟搭橋手術優于PCI，甚至優于使用藥物洗脫支架的PCI。所以新指南改變為：用CABG來進行徹底的血運重建，特別是盡可能使用動脈移植，要優于PCI。某些病人可能更喜歡PCI治療,但醫生應該告知病人，如果他們選擇血管搭橋而不是支架擴張，那么在幾年后會獲得不同的發病率甚至是死亡率。

因此，新指南提到，如果冠心病不是很復雜，首選藥物治療。如果冠脈病變很復雜或者患者有很多的合并癥，應該使用CABG治療而不是PCI治療。如果病人自己更想要PCI治療，那就應該選用藥物洗脫支架。