引導骨再生在牙即刻種植術中的臨床應用

武 英，楊東生（武警四川總隊成都醫院：.血透室；口腔科，成都 6004）

傳統的牙種植修復程序要求患者在拔牙后3～12個月接受種植體植入術，植入后必須有3～6個月的無負荷愈合期才可以進行種植義齒的修復。但是為了縮短患者缺牙時間，免戴臨時性的活動修復體，盡快恢復患者的美觀和語言、咀嚼功能，可以對美學區域的部分缺失牙患者在即刻種植基礎上進行即刻修復。即刻種植與延期種植相比，有骨損傷小且能防止牙槽骨的吸收，治療時間短且費用低，準確定位等優點，應用前景好，但種植體周圍骨缺損區的存在，是影響即刻種植術獲得良好的骨結合的主要原因，也是即刻種植研究所要解決的關鍵問題。繼20世紀60年代中期瑞典Br/～nemark教授提出“骨結合理論”奠定了現代口腔種植學的理論基礎之后[1－3]，近10年來以引導骨組織再生技術為核心的種植外科推動了口腔種植技術的成熟。

1 資料與方法

1.2 材料選擇 M純鈦根形螺紋種植體及與根形植體配套的擴骨器（美國）、Medicon′M取骨器及骨磨（德國）、材料選擇應用美國歐斯海斯公司提供的具有引導骨再生功能的可吸收雙層膠原膜（Bio－Gide）和天然多孔骨無機材料（Bio－oss）。

1.3 方法

1.3.1 種植前準備 拍攝全景片和牙片并仔細觀察與測量，根據測量結果，修復設計、牙槽窩狀況，鄰牙情況以及骨性倒凹，咬合高度等解剖生理條件選擇種植體的直徑長度。根據患牙周圍骨質缺損情況以及植體及拔牙創間的密合程度確定植骨量。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 拔牙術 在2%利多卡因局部阻滯及浸潤麻醉下拔除患牙，拔牙盡量注意保護牙槽窩周圍的骨板，特別是拔牙窩頸部的邊緣嵴。盡量避免使用牙挺，如使用牙挺，也應以近遠中鄰面骨壁為支點，以減少對唇頰、舌腭側頸部邊緣嵴骨質的破壞。使用牙鉗時，盡量使用旋轉力及垂直脫位力，以減少拔牙窩的骨壁破壞和拔牙窩的進一步擴大，以利于種植體植入后容易獲得固位。拔牙后要徹底清除骨面軟組織，尤其應注意拔牙窩內以及根尖肉芽腫等殘留的纖維組織，手術區的黏膜以及骨組織無炎癥感染，手術中應該盡量減少對軟硬組織的創傷，降低術后炎癥程度。

1.3.2.2 種植術 麻醉一般采用阻滯麻醉。種植體可選擇直徑與牙根體部直徑相近或稍大，長度與牙根長度相當或稍長1～2mm的植體，并選用配套的擴骨器從小到大擴大拔牙窩與種植體相適合。種植體窩制備時盡量緊貼腭、舌側骨壁，或以某軸線角作為預備種植體窩的側面。種植體窩深度以種植體就位后肩臺位于種植體窩邊緣嵴平齊的位置。用導向鉆加深拔牙創口處1～2mm，然后由細到粗逐號擴大植入床，制備成大小深度合適的種植體植入床，使種植體植入后具有初期的穩定性。在植入床制備過程中應控制轉速在200r/min以下，同時術中噴水降溫，以防骨組織的熱損傷，應用生理鹽水沖洗植入床，植入種植體，使種植體頂端低于牙槽嵴頂約1mm，旋出冠樁，安置封閉螺蓋。用手動工具將種植體自攻進人種植窩就位，檢查種植體初期穩定性，輕敲種植體頂部發出清脆的實音。

1.3.2.3 植骨術 根據種植體就位情況，由于拔牙后牙槽窩呈錐形，種植體上段與拔牙窩之間仍有楔形空隙種植窩邊緣嵴骨質缺損情況，確定植骨量的多少。使用Bio－Oss，M顆粒以術區新鮮血或生理鹽水浸濕植入骨缺損處，輕輕壓實，不留死腔，并支持種植體周軟組織具有一定的豐滿度，覆以Bio－Oss的M膠原膜，將唇頰側骨板向內側擠壓復位，黏骨膜瓣游離，拉攏縫合關閉傷口。術后常規給予消炎止痛藥物，鹽水漱口。10d拆線并拍X線牙片了解種植體植入情況。2周配戴臨時活動義齒。術后3～6個月進行二期手術，以后每半年復診1次。

1.3.3 療效評定標準 （1）成功：種植牙無松動，牙齦無紅腫溢膿，牙齦袋深度不超過2mm。患者對種植牙功能形態滿意。X線片顯示種植體與牙槽周圍無陰影，骨質密度均勻一致，水平吸收每年不大于2mm。（2）基本成功：種植牙輕度松動，牙齦輕度充血，無溢膿，牙齦袋深度不超過3mm。患者對種植牙功能形態比較滿意。X線片顯示種植體與牙槽骨周圍水平吸收不超過2.5mm。（3）失敗：種植牙明顯松動，不能行使正常功能。牙齦紅腫溢膿，咀嚼時疼痛，經抗感染治療仍未見好轉，最終導致種植牙脫落或被迫拔除。

2 結 果

植骨材料多植入種植體周楔形缺損區，在軟組織創口嚴密縫合，正常愈合的情況下都得到臨床愈合，X線片顯示種植體無密度減低的透影區，原骨質缺損區有骨質密度增加影像，種植體頸部齦緣附著形態良好。種植體植入后，8例患者的牙齦黏骨膜瓣均正常愈合，僅1例患者牙齦黏骨膜瓣設計覆蓋范圍稍小，術后2周時創口有部分裂開，種植體頸部及膠原膜暴露，但無植骨材料暴露、脫落。直至Ⅱ期修復時并無進行性炎性增生的出現，暴露頸部的兩種植體頸部齦緣形態稍顯不足。Ⅱ期修復前暴露的植體頂部區域，加強了清潔、衛生措施，并使用抗生素等抗感染治療。

3 討 論

臨床應用存在問題，如生物膜暴露及軟組織瓣感染，最終導致種植失敗。本組失敗1例。分析其原因在于切口設計不合理，黏骨膜瓣張力較大，創口關閉不嚴是其主要原因。

人工種植體的植入方式從手術時間上可分為即刻種植術和延期種植術[4－6]，即刻種植術是指在拔除患牙的同時植入種植體。由于即刻種植術拔牙與植入同時完成，與延期種植術相比，減少了手術次數，縮短了等待義齒修復的時間，同時防止牙槽骨因拔牙而引起的吸收萎縮，所以，在臨床上有較大的實用推廣價值。本組病例隨訪觀察時間最長為4年，時間較短，遠期成功率無從談及，但從種植體及植骨材料的成活，軟、硬組織的成功保護，較滿意的臨床效果，增強了術者對即刻種植術臨床應用的信心，并積累了寶貴的經驗。

引導骨再生理論與技術的出現推動了口腔種植技術的快速發展，解決了牙槽突骨量不足的問題，擴大了口腔種植的適應證；保證了牙種植體的理想種植位置和方向，滿足了種植美學的要求。綜合比較多種生物隔膜，性能相對較為優良的為Bio－Gide膜，并可配合Bio－Oss骨粉聯合應用于骨引導再生術中[7－8]，這也是目前臨床上最為常用的方法。引導骨再生技術與具有促進骨修復性再生的生長因子及具有骨誘導作用的復合材料結合應用，將是今后研究的熱點。

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