多裂肌間隙入路治療胸腰椎骨折臨床體會

查向東，艾尼克依木（新疆吐魯番地區中心醫院，新疆 吐魯番 838000）

胸腰段骨折是脊柱外科常見損傷，傳統的后正中入路需要對椎旁肌群進行廣泛的剝離，造成椎旁肌群的失神經損傷和缺血損傷。而經多裂肌及最長肌入路可以最大幅度的減少對椎旁肌的剝離，減少胸腰段骨折后路術后的遠期并發癥[1-2]。自2011年6月～2012年6月采用椎旁肌間隙入路16例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科自2011年6月～2012年6月共收治16例胸腰椎骨折但不伴有神經癥狀的患者，男14例，女2例，年齡18～51歲，平均34歲，受傷至手術時間2～5 d。車禍傷6例，高處墜落7例，砸傷3例；單椎體骨折13例，T12病變3例，L1病變5例，L2病變5例，T12L1病變3例。

1.2 手術方法：麻醉生效后，患者取俯臥位，C型臂X線透視正側位，確定傷椎部位，做好體表標志。沿中線做一縱行皮膚切口，以傷椎為中心后正中皮膚切口，切開皮下脂肪組織，向兩側適當牽開游離，腰背筋膜于棘突旁2 cm處切開，可見最長肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分開，直達關節突。顯露傷椎及相鄰椎體椎弓根，椎弓根進針點明確后插入導針定位，透視下見定位準確后植入椎弓根螺釘，注意傷椎植入椎弓根釘30 mm即可，上下螺釘擰緊撐開后再擰緊傷椎螺釘，安裝連接棒，視情撐開椎體高度并最后擰緊頂絲，閉合胸腰筋膜及皮膚切口，所有患者均未放置引流。

1.3 術后處理：術后3 d后即可床上鍛煉腰背肌，3周后配帶腰圍下床負重，腰圍保護時間3個月。術后1 d及2周、1個月、3個月、6個月、12個月復查X線，進行影像學及神經功能評價。

2 結果

本組16例患者，手術結果優良。手術時間40～70 min，術中出血量100～150 ml。術后切口均甲級愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間2～13個月，平均9個月，全部患者恢復良好，未發生感染，復查X線片顯示，未出現斷釘、斷棒和松動情況，傷椎前緣高度和后凸畸形角均無明顯丟失。

3 討論

傳統后正中入路椎弓根釘棒系統固定是治療胸腰椎骨折的經典手術方式，應用范圍廣泛，但是，傳統后正中入路手術需將椎旁肌從棘突上進行骨膜下剝離，范圍通常從棘突向下外側剝離并沿椎板剝到椎間小關節，剝離范圍廣泛，造成手術時間長、出血多、創傷大，而且術后椎旁肌通過瘢痕與椎板愈合，椎旁肌血供受影響，引起缺血性萎縮，另有學者認為在術中使用牽開器，可造成肌肉內壓升高，血供受阻，從而導致后腰背肌萎縮、無力，術后腰背不適及皮膚缺血壞死.。同時，術中剝離椎旁肌時不可避免地損傷背側分支血管，通常需強力電凝止血達到較好止血效果，但通常會損傷伴行神經，導致腰背肌失神經支配和肌肉纖維化。而多裂肌是軀干肌的重要肌群，主要起穩定脊柱的作用。多裂肌與鄰近肌肉之間存有間隙是肌間隙入路的基礎，該入路后肌肉間不形成疤痕組織，并且保護了多裂肌深層面的神經支配，避免了多裂肌的失神經性蛻變。本組病例手術時多裂肌入路，是最長肌與多裂肌之間的自然分界面，與我科采用傳統后正中手術入路術中出血量500～1 000 ml相比，本組病例術中出血量明顯減少。術中出血量少，手術視野清晰，相應方便操作，縮短手術時間。術中患者可不予輸血，對多節段手術時間長者輸血量也不超過150 ml。在鈍性分開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，手術以后肌纖維之間不形成疤痕組織，基本保留了椎旁肌間隙軟組織的生理功能，降低了術后腰背部疼痛的發生率。

其次椎旁肌間隙入路操作簡便，由于從肌間隙自然分界面進入，基本無阻力，手指觸及關節突后上下端輕柔鈍性分離，椎板拉鉤兩側牽開手術區域，即可顯露椎弓根釘進釘點，而傳統后正中入路向兩側剝離椎旁肌張力大，需使用牽開器，牽拉強度、牽拉時間和手術的暴露范圍都會對椎旁肌的供血產生影響。椎旁肌缺血時間過長代謝紊亂，從而造成壞死萎縮，導致術后腰背不適。

總之，采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折能獲得良好治療效果，具有手術創傷小、出血少、恢復快等優點，其缺點是不能行椎管探查、減壓、椎間融合以及椎管內其他疾患的治療，對于單純骨折不合并神經損傷無需探測椎管的應是一種良好的手術入路方式。

[1] 黎慶初,胡輝林,閆慧博,等.微創經多裂肌間隙單側腰椎椎弓根釘固定椎間融合術式的探討[J].中華外科雜志,2010,48(17)：1317.

[2] 李東生,唐曉正,熊 龍,等.經椎旁肌入路治療胸腰椎骨折[J].南昌大學學報,2012,33(1)：98.