心臟瓣膜置換術后急性腎功能衰竭患者C V V H治療護理體會

胡雁秋（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215000）

急性腎功能衰竭是心臟瓣膜置換術后常見的并發癥，發病率約1%～6%，病死率達60%～70%，常需腎臟替代治療[1]。連續靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）是連續性腎臟替換治療（CRRT）技術中的一種，其特點是對血流動力學影響較小。2009年1月～2012年12月應用CVVH治療瓣膜置換術后急性腎功能衰竭患者7例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組7例，男5例，女2例，平均年齡（52±13.8）歲。二尖瓣置換術4例，雙瓣置換術2例，三尖瓣置換術1例。急性腎功能衰竭診斷參照王海燕的《腎臟病學》[2]。所有患者術前尿素氮、肌酐均正常，術后2～10 h內出現少尿（＜0.5 ml/kg·h），血肌酐升高。

1.2 CRRT方法：排除腎后性梗阻，給予擴容利尿等處理后尿量仍少、血肌酐進行性增高者給予CRRT治療。選擇股靜脈置管，使用瑞典金寶CRRT機（型號：prismaflex），CVVH模式，置換液參照PORT配方并根據患者血電解質及酸堿情況適當調整；置換液流量2 000～3 000 ml/h，前稀釋方式。血流量180～250 ml/min，超濾量根據患者出入量情況及血流動力指標設定，每天持續8～12 h。根據凝血功能，本組6例采用低分子肝素抗凝，1例采用無肝素透析。

1.3 結果：經CVVH治療后，6例患者腎功能恢復正常，1例因多臟器功能衰竭死亡。CVVH療程7～42 d，平均16 d，治療中未出現不良事件。

2 護理

體外循環是術后腎功能衰竭的高危因素。術前對高齡、心功能差、腎功能異常等患者制訂預案，術后嚴密監測腎功能，盡早處理，具有非常重要的意義。

2.1 術后早期護理：尿量是反映腎功能的重要指標，護士應每小時記錄，如尿量減少并證實有效血容量足夠時，需報告醫生警惕腎功能衰竭的發生。體內水分潴留主要表現為結膜水腫、頸靜脈怒脹、肢體浮腫等，電解質紊亂、液體負荷過重時會影響循環系統穩定。因此護士在護理時應注意觀察，發現患者心律、血壓等異常時及時匯報醫生。

2.2 CVVH治療的護理

2.2.1 心理護理：急性腎功能衰竭一旦確診，會加重患者的精神負擔，甚至有瀕死感。護士應積極與患者交流，鼓勵其講訴感受，盡量滿足其要求。透析前要取得患者配合，增強其戰勝病魔、安全度過圍術期的信心。

2.2.2 液體平衡管理：透析過程中的液體平衡對于維持循環穩定至關重要。透析期間應準確記錄每小時攝入量、超濾量、尿量、引流量等，并持續監測體溫心率等情況，監測中心靜脈壓、血壓變化，每一班精確小結出入量，協助醫生準確評估患者的體液狀況，制訂液體平衡目標，盡可能穩定地實施腎臟替代治療。

2.2.3 留置導管護理：導管護理是CVVH治療順利進行的關鍵。深靜脈置管處應每天更換敷料，觀察穿刺點周圍皮膚情況。妥善固定體外管路，防止留置導管貼壁、打折、脫落、阻塞等。管路凝血是CVVH治療中斷的的重要原因。預防凝血的方法包括：①常規肝素預沖管路。②監測靜脈壓和跨膜壓變化。靜脈壓升高提示管路扭曲或凝血，跨膜壓升高提示濾器凝血或有破膜的危險。③有輕微凝血時可追加肝素或使用生理鹽水沖洗管路。④透析結束后常規肝素封管。

2.2.4 并發癥防治：①出凝血異常：CVVH會對凝血功能產生影響，應加強監護，及時發現出凝血傾向，調整抗凝劑使用或補充凝血因子、血小板。②電解質及酸堿平衡紊亂：大量液體進出容易造成電解質及酸堿平衡紊亂，嚴重時影響循環系統穩定。常規每4小時監測血氣、電解質，根據結果調整置換液配方，調整電解質補充量，根據血糖調整胰島素用量。定時評估CVVH效果，加強液體管理，盡可能在整個CVVH治療過程中保持電解質及酸堿平衡。③感染：感染是CVVH中常見并發癥。置管過程中要嚴格無菌；置管部位每天換藥；封管時要妥善消毒；配置、更換置換液時無菌操作；穿刺處有滲血時要及時更換敷料；預防壓瘡。

3 小結

急性腎功能衰竭是瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一，CVVH是有效的治療手段[3]。由于患者危重，CVVH治療過程中需要全程看護。護士須加強對急性腎功能衰竭的認識，早預防、早發現、早治療，加強CVVH期間的配合與觀察，做好留置導管的護理，防治各類并發癥，才能保證治療安全有效，使患者獲得健康。

[1] Brown JR,Ktamer RS,Coca SG,et a1.Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2010,31(9)：1142.

[2] 王海燕.腎臟病學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,1996：1396.

[3] 劉勝中,叢 偉,曾富春,等.體外循環心臟術后急性腎功能衰竭的高危因素分析及救治體會[J].四川醫學,2009,30(9)：1403.