內鏡下十二指腸支架置入術的護理

姜素峰，迮 露，史 偉 (江蘇省中醫院消化內鏡中心， 江蘇 南京 210029)

我科于2011年1月～2013年5月對十二指腸梗阻患者行腸鏡下金屬支架置入術，療效確切，用時短，為十二指腸梗阻患者提供了一條安全可靠的治療途徑，現將手術治療的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:治療9例患者，胃癌4例，肝癌1例，胰腺癌4例，其中男7例，女2例，年齡37～82歲，平均(62±2．5)歲;不同程度地有惡心、嘔吐、不能進食或只能進食流質、腹脹腹痛、消瘦、發熱、頭暈等。9例患者均予CT或MRI或胃鏡確診腫瘤晚期或復發或轉移不能行外科手術治療。

1.2 手術方法:9例患者全部在靜脈麻醉下進行，用活檢孔間大于3．4 mm內鏡經口插入，至胃竇部見幽門梗阻或十二指腸狹窄部，經活檢孔道插入造影管，注入碘氟醇造影，明確狹窄段的長度及狹窄情況后，邊造影邊在X線下將黃斑馬導絲沿造影管送至十二指腸梗阻段遠端，保留導絲退出造影管，選擇合適的支架(一般長度大于狹窄部 4．0 cm，直徑 2．2～2．5 cm)，在導絲引導下將裝有支架的推送器送至超過十二指腸狹窄段，在X線下定位及內鏡直視下釋放支架，退出推送器及引導導絲，再次進鏡觀察，支架位置正常，擴張良好，退鏡。

2 結果

9例支架均一次置入成功，用時17～28 min，平均用時20 min，成功率100%，梗阻解除，1例患者因肝癌晚期伴廣泛轉移，基礎病較多，病情變化快，醫治無效死亡，另1例患者因癌腫擴散致肝臟胰腺的功能嚴重受損，術后7 d腹痛才稍有減輕，其余7例術后1～3 d惡心嘔吐、腹痛、腹脹完全消失，進食通暢，生活質量提高。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理:胃出口梗阻的患者一般情況差，嚴重的惡心、嘔吐使患者及家屬心理負擔較重，應針對性地做好心理疏導工作，良好的心理護理不僅可以減少患者的心理反應，而且能產生積極的治療作用，可以改善機體免疫力［1］，提高手術成功率。應向患者及家屬講解十二指腸梗阻的原因、解剖結構和支架置入術的路徑，詳細講解其可能出現的并發癥及應對方法，并交代注意事項。

3.1.2 器械準備:OEC9800C型臂 X光機、活檢孔道為3．7 mm的OlympusCF電子內鏡、造影管、0．035英寸的斑馬導絲、COOK十二指腸金屬支架，其推送系統管徑10FR(相當于3．3 mm)，支架膨脹后的直徑為22～25 mm，長度為6～12 cm，準備好碘氟醇造影劑。

3.1.3 患者準備:因患者胃潴留，術前必須禁食禁水12 h以上［2］，必要時應予胃腸減壓或用異物鉗取出殘留的食物，保證胃內清潔。術前查心電圖、出凝血時間、凝血酶原時間、血常規，對心肺功能異常者、年老體弱者應在嚴密監護下進行，術前10 min口服消泡劑，靜脈注射阿托品0．5～1．0 mg。患者如裝有活動的義齒囑其取出，以免檢查中誤吸或誤咽，并取下患者上身金屬的紐扣、腰帶及其他金屬飾物。

3.2 術中護理

3.2.1 患者護理:協助患者取左側臥位，兩腿向前彎曲，口中放置牙墊，讓口水自然流出，嚴密觀察患者麻醉情況，監測生命體征的變化，時刻保持呼吸道通暢，發現異常及時處理。

3.2.2 護理配合要點:內鏡下手術對護理配合要求很高，醫生使用內鏡時注意力集中在顯示屏及X線圖片上，護士使用內鏡附件要與醫生配合默契，正確理解醫生意圖，眼到手到。COOK十二指腸金屬支架推送時要求護士必須穩住導絲，既要協助醫生繃緊導絲，用力傳送支架推送器，又不能太用力使導絲滑脫，用力的大小根據梗阻的嚴重程度、醫生推進的速度及護士的手感而定。支架被推送至越過狹窄段，根據醫生的指令在X線定位下釋放支架。

3.3 術后護理

3.3.1 飲食護理:術后2 h可進溫涼的流質食物，如米湯、脫脂牛奶等，逐漸過渡到半流質食物，如粥、爛面條、蒸蛋等，注意補充足夠的營養，食物溫度應適中，不宜太燙太冷，防止支架移位。

3.3.2 預防并發癥的護理

3.3.2.1 腹痛腹脹:因金屬支架自膨患者術后1～3 d多有腹痛［2］，準確評估腹痛的性質、程度，給患者及家屬解釋腹痛的原因及過程，一般能忍受無需特殊處理，1～2周腹痛減輕或消失，嚴重者使用鎮痛藥。

3.3.2.2 出血、穿孔:狹窄部位的組織一般較脆，加上支架的擠壓術后可能出現出血、穿孔，密切觀察患者的面色，監測生命體征的變化，注意有無嘔血、黑便情況，認真辨別腹痛的性質，早發現早干預。

3.3.2.3 支架移位或脫落:金屬支架的持續膨脹狀態及兩端膨大的喇叭口設計可有效預防移位。進食過冷過熱的食物或暴飲暴食或腫瘤生長均可使支架移位，臨床表現為再次的惡心、嘔吐，所以對患者及家屬嚴格的飲食指導及健康教育極其重要。

4 討論

十二指腸因其特殊的解剖結構使支架置入手術技術難度高，操作時間長，成功率低。一般國產十二指腸金屬支架推送系統的外徑在4～6 mm，這也使在X線下用普通胃鏡放置金屬支架的成功率不高，我科使用的COOK十二指腸金屬支架很快解決了以上問題，其推送系統的外徑是10FR，相當于3．3 mm，所以筆者選用活檢孔道大于3．4 mm的內鏡，操作時因內鏡較粗筆者在外面涂抹甘油增加潤滑度，通過咽喉部時將患者下頜稍微抬起，9例患者麻醉蘇醒后并無特殊的咽部不適感。在胃鏡下置入國產十二指腸支架因其工作腔道的原因，支架及其推送器不能通過活檢孔道，只能在X線下借助硬導絲的力量推送支架推送系統，因硬導絲不可彎曲的特性［3］，用力推送時遇到阻力時在胃腔內很容易拉出滑脫，再次推進硬導絲因造影劑已消退，增加了出血穿孔的風險，所以手術時間長、成功率低。置入COOK十二指腸金屬支架在黃斑馬軟導絲的引導下支架推送系統通過腸鏡活檢孔道，軟導絲可以插入十二指腸狹窄段很長的距離，護士易于穩定導絲，減少了導絲移位滑脫的幾率，軟導絲本身沒有硬導絲有力，但可以借助腸鏡的支撐而增加了推送系統的傳送力，大大提高了手術的成功率并縮短了手術時間。

［1］ 楊淑香，李金茹，馮曉華．胃鏡檢查的心理護理［J］．內蒙古民族大學學報(自然科學版)，2005，20(2):223．

［2］ 蔡文智，姜 泊．內鏡下消化病微創治療護理學［M］．北京:人民軍醫出版社，2008:192-196．

［3］ 朱博群，蔡明琰．導絲在消化內鏡診斷和治療中的應用［J］．中華消化內鏡雜志，2013，18(5):295．