宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉66例療效觀察

于建艷 (山東省萊陽市山前店衛生院婦產科，山東 萊陽 265210)

子宮內膜息肉(endometrial polyp，EP)由內膜腺體及間質組成，內含小血管，有瘤蒂向宮腔突出，其形態多樣，是一種子宮內膜基底層過度增生性病變。在生育年齡的婦女主要表現為月經過多、經間期出血或不孕，絕經后婦女則表現為少量點滴狀出血。不規則陰道出血的婦女中，EP的發生率約為25%［1］，常規婦科檢查往往無異常發現。宮腔鏡可根據子宮內膜的形狀、色澤情況及血管分布等，對EP作出較為明確的診斷和治療。對我科2010年6月～2012年10月入院行宮腔鏡手術治療的66例患者臨床資料進行分析、總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組66例，年齡21～55歲，平均43歲，其中絕經期婦女10例。以月經紊亂為主要癥狀者37例，以陰道不規則出血為主要癥狀者11例，乳癌術后1例，有生育要求不孕癥7例。66例入院行宮腔鏡手術，切除物均送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準:宮腔鏡下診斷依據《宮腔鏡學及圖譜》標準［2］，鏡下見子宮內膜息肉為突出子宮內膜表面的結節，由內膜、腺體及間質組成，外表呈現細長的圓錐形或卵圓形，表面光滑，表面上常有血管，可為單發或多發，大小不等，可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。

1.2.2 手術指征:①經保守治療無效的癥狀的子宮內膜息肉;②子宮體積＜妊娠10周大小，宮腔深度＜12 cm;③排除子宮頸、子宮內膜惡性病變。

1.2.3 術前準備及術后處理:完善術前檢查，做好術前準備。術前1 d碘伏擦洗陰道，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，采用鹽酸哌替啶100 mg加異丙嗪50 mg，加入0.9%NaCl注射液緩慢靜脈滴注。同時用利多卡因行宮頸4點及8點處注射。為利于術中擴張宮頸，避免宮頸撕裂傷，可對圍絕經期患者口服倍美力0.625 mg，服用3 d，術前晚陰塞米索前列腺醇0.4 mg。手術器械采用德國STORZ直管宮腔鏡及配套的膨宮機，成像系統，冷光源。術中采用5%甘露醇作為膨宮液，糖尿病者用0.9%NaCl溶液，膨宮壓力100～150 mm Hg(1 mm Hg =0.1333 kPa)。水壓80～100 mm Hg，流速200～400 ml/min，電切功率60～80 W，在宮腔鏡直視下行電切術。囑患者術前禁食6 h，術后抗炎治療3 d。

1.2.4 手術步驟與方式:在蛛網膜下腔阻滯后患者取膀胱截石位進行手術，按宮腔鏡常規操作規程，全面探查宮頸管、宮腔、雙側宮角、輸卵管開口。術中單發息肉切除根蒂后完整取出，多發息肉且需保留生育功能者，息肉切除同時行淺層內膜切除;有月經改變且無生育要求者，息肉切除的同時行子宮內膜電切術，避免息肉復發;絕經后患者，行單純息肉切除的同時剝除內膜，即用滾球電極電凝破壞內膜功能層和基底層。術后視病情給予孕激素治療，刮出組織送病理檢查。經病理診斷為子宮內膜息肉后，視癥狀消失與否再行宮腔鏡復查。

1.2.5 組織病理學診斷:子宮內膜息肉組織病理學診斷參考《婦產科診斷病理學》標準［3］:①息肉三面被覆子宮內膜上皮;②中間為致密的纖維間質和厚壁血管。

1.3 隨訪:手術后1個月、3個月、6個月、12個月門診復查，以后每年復查1次，了解月經情況及陰道流血情況，必要時行陰道超聲及宮腔鏡檢查。

2 結果

手術均順利完成，無一例發生術中并發癥，;手術時間20～50 min，平均42 min;術中出血量10～30 ml住院3～5 d。術后隨訪1～12個月，滿意率達100%。66例宮腔鏡下診斷，62例病理診斷為子宮內膜息肉(囊腺瘤型息肉15例)，臨床和病理符合率為93.94%;2例為子宮內膜輕度非典型增生，2例黏膜下肌瘤。

66例中不孕者7例，其中3例為合并多囊卵巢綜合征患者，占42.86%;3例為合并子宮內膜異位癥者，占42.86%;1例因合并雙側輸卵管阻塞行刮宮后，需進一步行介入或胚胎移植術。其余患者鏡下診斷后直接予以定位刮宮，術后囑其盡快妊娠，術后2例在3個月內成功妊娠，4例未妊娠者因不愿意再行宮腔鏡檢查而予天然黃體酮膠丸口服。3例停藥后自然受孕，1例經克羅米芬促排卵后成功妊娠，1例未孕。非不孕者40例術后均予以孕激素類藥物治療。術后月經恢復正常22例，改善13例，不明顯5例，有效率為86.84%。

3 討論

隨著醫學科技的發展，臨床治療越來越傾向于微創，其具有創傷小、靶向治療、療程短、療效確切等優點，目前已在多個醫學領域臨床廣泛應用。宮腔鏡屬于微創內鏡的一種，它既是一種檢查方法，也是一種治療手段，目前已應用于多種婦科疾病的診斷及治療中。

子宮內膜息肉是子宮最常見的疾病之一，在異常子宮出血患者中的發病率為25%，但確切病因尚不清楚。EP形成的原因可能與炎性疾病、內分泌紊亂，特別是與雌激素水平過高有關。子宮內膜息肉可位于子宮頸管或宮腔的任何位置，息肉組織基本上由內膜腺體上皮及間質組織組成，形態具有多樣性，可引起異常子宮出血和不孕。子宮內膜息肉是局部的子宮內膜腺體和基質過度生長，并突出于子宮內膜，子宮內膜息肉柔軟、圓滑，可單發或多發。多數息肉來源于子宮基底層。Novak和Woodruff對1100例子宮內膜息肉患者資料分析，發現任何年齡段都可發生息肉，育齡婦女的發病率為20%～25%［1］。在尸解子宮中約10%的婦女發現有子宮內膜息肉。EP的診斷以往多采用婦科檢查、B超檢查及診斷性刮宮術。據報道，B超診斷宮腔病變的敏感性為54%，診斷性刮宮術為65%，其漏診或誤診原因可能為:①診斷性刮宮診可有25%～30%的漏刮率，臨床難以刮出感觸柔軟、體積較小的EP，且一旦被刮碎，因組織破碎其病理檢查也難以作出正確診斷;②B超對宮內微小息肉僅能顯示內膜增厚或異常，缺乏特異性，甚至難以發現異常。

宮腔鏡的應用使宮腔內病變變得直觀、清晰，可以發現超聲及子宮造影未發現的宮內病變，能對子宮內膜息肉發生的部位、大小、數目做出準確的判斷，鏡下定位活檢可以保持息肉的完整性，提高診斷準確率。宮腔鏡電切術在直視下進行操作，具有不開腹、定位準確、手術范圍局限、創傷小、手術時間短、出血少、患者耐受性好、不影響卵巢功能、保留生育能力、術后恢復快和住院時間短等優點［4］，尤其能切除位于子宮內膜基底層的息肉根部，明顯降低復發率，是目前治療子宮內膜息肉較為理想方法［5］。尤其對年輕、希望保留生育能力、保留卵巢功能、保留子宮的患者均可選用此術式，且手術風險系數小，并發癥發生率低。總之，宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。

［1］ Bakour SH，Rhan RS，Gupta JK.The risk of premalighant and malignant pathology in endometrial polyps［J］.Acta ObstetGynecolScand，2000，79(1):317.

［2］ 夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:139.

［3］ 陳樂真，雷道年.婦產科診斷病理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:178－179.

［4］ 張冬焱.宮腔鏡電切術并發急性水中毒3例教訓分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(9):708.

［5］ 張暉娟.官腔鏡檢查對絕經后子宮出血的診斷價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23(1):58.