71例糖尿病腎病患者的臨床護理體會

張平俠 (陜西中醫學院附屬醫院腎內科，陜西 咸陽 712000)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一［1］。結合糖尿病患者不同臨床分期的不同特點，實行包括健康教育、飲食護理、用藥指導及心理護理的整體護理，加強患者對疾病的認識，提高患者的自我管理能力，樹立良好的健康觀念。可提高患者的生活質量。

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的并發癥，是終末期腎衰竭患者的主要死亡原因之一;流行病學研究表明，中國糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴重危害人民健康的重要慢性疾病［2］;而周圍神經病變、眼底病變、腎損害及高血壓為糖尿病最常見，也是最嚴重的并發癥。在大部分西方國家，糖尿病已成為終末期腎病(ESRD)的主要原因，中國糖尿病腎病患者占終末期腎病患者的15%［3］。

我國1型糖尿病發病率較低，而2型糖尿病發病時臨床癥狀常比較隱匿，常易漏診，部分患者常在出現眼及周圍神經病變時就診，Mogensen根據糖尿病腎病病理生理特點和演變過程，將糖尿病腎病分為5期［4］，因此結合不同分期患者的臨床表現，我們對糖尿病腎病患者進行不同階段的整體護理，取得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

收集我科2011年1～12月住院的糖尿病腎病(Mogensen分期Ⅰ～Ⅴ期)患者，其中男71例，女44例;年齡30～39歲8例，40～49歲15例，50～59歲27例，60歲以上65例，平均60.9歲。患者入院后均實施個體化綜合護理。觀察患者的血糖、血壓及腎功能、尿蛋白定量及臨床癥狀的改善情況。結果患者的各項指標均明顯改善，總有效率為91.28%。

2 護理要點

2.1 健康教育:糖尿病是一種伴隨終生的以糖代謝紊亂為主的內分泌代謝疾病［5］;糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管病變之一，糖尿病健康教育對患者的自控水平和自我監測能力、預防和延緩急慢性并發癥的發生、發展起著至關重要的作用。因此健康教育應貫穿糖尿病腎病患者護理的始終。

健康教育的內容包括以下方面:①囑患者調暢情志，避免緊張、勞累及焦慮、恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。②囑患者注意飲食起居，避免過多勞累，養成良好的生活作息習慣。③注意個人衛生，預防感染，包括皮膚及泌尿系、口腔感染。④加強健康宣教，囑患者戒煙酒。⑤普及糖尿病知識，消除患者的心理障礙，既要講清楚糖尿病是可控制的，同時也要讓患者明白糖尿病是需要終生治療的;同時更應該讓患者了解和清楚糖尿病的各種急慢性并發癥，并掌握一定的處理措施。⑥自我監測指導:良好的血糖控制是預防和延緩糖尿病腎病發生和發展的關鍵，也是調整治療方案的主要依據，通過監測加深患者對糖尿病知識的理解，是糖尿病患者自我管理的重要手段;有利于患者控制血糖、自我調整飲食、運動及藥物治療，及時就診，可采取個人與醫院相結合的措施進行。即一方面教會患者自我監測血糖，另一方面囑患者定期前來醫院復診。⑦定期進行尿常規、尿腎病系列及尿蛋白定量及腎功能等檢查，發現問題及時診斷和治療。

2.2 飲食護理:飲食治療是糖尿病腎病的基礎治療之一。其目的是控制體重在正常范圍，配合藥物治療糾正患者的代謝紊亂(血脂、血糖和血壓)，進一步保護腎功能。通過向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施，使其理解糖尿病腎病的飲食治療的重要性。一方面防止因過度的控制飲食導致營養不良，另一方面因為在糖尿病腎病的不同時期，對患者飲食中蛋白質的含量要求不同，所以應注意加強飲食治療指導。主要注意以下方面:①DNⅠ期:臨床表現為腎小球內高濾過狀態，但尿蛋白正常，此時應教會患者及其家屬根據標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含量，并教會患者如何分配三餐食物及合理安排膳食結構。以有效控制血糖為主要目標。②DNⅡ期:此期可出現間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率(UAER)正常(＜20 μg/min或＜30 mg/d)，應激時(如運動)增多，超過正常值。在此期內，患者GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常。微量蛋白尿患者發展成為臨床期白蛋白尿的速度與其是否伴高血壓有關，伴高血壓的患者發展至臨床期糖尿病腎病的速度較快，因此此期應限制食鹽的攝入，同時應囑患者盡量進食適量優質蛋白飲食，限制植物蛋白的攝入，同時嚴格控制血糖。③DNⅢ期:出現持續性微量白蛋白尿(UAER持續在20～200 μg/min或＜30～300 mg/d)為此期標志，但是尿常規蛋白仍陰性。此期患者GFR大致正常，血壓常開始升高。一般認為從此期起腎臟病變已不可逆。因此應嚴格限制飲食中蛋白質的攝入量，并提供優質高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類等，一般以0.8 g/(kg·d)為宜，嚴格限制鹽的攝入，一般以7 g/d為宜，要保證碳水化合物的攝入，同時也要嚴格控制碳水化合物的攝入，以利于控制血糖;同時脂肪攝入宜選用植物油。④DNⅣ期:尿常規蛋白陽性即標志進入該期，此期病情進展迅速，3～4年內出現大量蛋白尿(＞3.5 g/d)及腎病綜合征。患者常表現為高度水腫，同時合并大量腹水及胸腔積液，利尿治療療效差。此時患者尿中丟失大量白蛋白，常合并進行性低蛋白血癥，低蛋白血癥持續存在，同時因為糖尿病腎病極易出現酸中毒和高鉀血癥，一旦出現，將誘發心率紊亂和肝昏迷，所以，蛋白質應控制在0.6～0.8 g/(kg·d)，且以易消化的魚類、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會增加腎臟負擔。此外，蛋白質中含鉀較高，控制蛋白質攝入在一定程度上也利于限鉀;也應節制含鉀飲料、含鉀水果的攝入;同時應保證攝入充足的維生素。⑤DNⅤ期:糖尿病腎病患者一旦出現腎功能損害，其進展速度非常迅速，此期患者貧血表現較明顯，但患者的尿蛋白量卻不減，此期低蛋白血癥持續加重。同時由于腎功能受損，對于胰島素及一些口服降糖藥的降解減少，導致體內蓄積增加，因此患者低血糖的發生率明顯增加，此期對蛋白質的限制應更加嚴格。一方面可采用部分小麥淀粉或玉米粉作為主要熱能來源，盡可能多攝入必要氨基酸，可以口服α酮酸來代替部分必要氨基酸。可以選擇一些含熱量高而蛋白質含量低的主食類食物，像藕粉、土豆、粉絲、南瓜、山藥等，以保證膳食總熱量達到標準范圍。保證供需平衡。同時應繼續限制鹽、脂肪、水及鉀的攝入。特別是對終末期腎病患者應教會患者學會自我管理水平衡。此期為防止鈣磷代謝紊亂進一步加重，應注意低磷高鈣飲食。

2.3 運動護理:運動是糖尿病治療中的重要一環，適當有效地運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素抵抗，促進葡萄糖的利用，降低血糖，運動還可以減輕患者壓力和緊張情緒。糖尿病腎病患者可依照身體情況選擇有較多肌肉群參加的有氧運動或耐力運動，如步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、球類運動等。運動最好選擇在餐后1 h進行，醫療步行是最佳的運動方法，根據身體情況可采用中速步行100～120步/min，如出現心率在100～120次/min，有勞累感應減速停止。早期糖尿病腎病患者可進行適量的輕度活動，避免劇烈活動，應注意運動前后監測血壓變化。同時應該注意避開胰島素作用高峰，以避免低血糖反應的發生。臨床糖尿病腎病(DNⅢ期、Ⅳ期)和腎功能衰竭期(Ⅴ期)不適合進行運動療法。

2.4 并發癥的護理:水腫、高血壓、低血糖及感染(皮膚感染、呼吸道感染及尿路感染)是糖尿病腎病最常見的并發癥。對水腫、高血壓的患者，應限制水鈉的攝入量嚴重水腫者可以應用利尿劑，同時應詳細記錄患者的24小時出入量，指導患者限制水的攝入量，并教會患者測體重，結合體重變化，調整利尿劑的使用。對于糖尿病合并感染的患者，皮膚感染及臥床患者，要及時翻身，預防壓瘡的發生，合理使用氣圈和軟枕;盡量避免使用熱水袋及電熱毯取暖，同時應嚴格向患者家屬交代，囑家屬控制及調試好溫度，以避免燙傷。密切觀察患者的病情變化，以便發現問題及時處理。對于體質虛弱，易反復感染的患者一方面應保證病區環境的干凈整潔，加強病房內的空氣流通，按時消毒;另一方面要告誡患者避免去人群聚集的場所，不要與傳染性疾病患者解觸;注意個人衛生及適寒暑，天氣變化時及時增減衣被，避免跌打損傷。

高血壓是糖尿病腎病后期最嚴重的并發癥之一，應強調個體降壓，應該強調的是對血壓高的患者一方面降壓不宜過快，防止降壓過快導致腎缺血而加重腎損傷;此外要加強患者按時遵醫囑服用藥物的意識;此外應告訴患者在體位變化時一定要緩慢，做到“三個慢”(慢起床、慢半臥位、慢下床)，防止體位變化過快致一過性腦供血不足而致頭暈、眼花、心慌甚至暈厥。

2.5 心理護理:糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，此時患者多合并有眼底病變、心血管病變及周圍神經病變等多系統損害;同時糖尿病腎病也是引起慢性腎功能衰竭的主要原因;特別是至臨床腎病期以后，患者的生活、工作都受到嚴重影響，因此常會產生焦慮、抑郁、悲觀及恐懼等心理，對治療失去信心，影響治療及康復的進程。因此要深入了解患者的心理狀態，加強心理疏導和正確的引導，幫助患者走出心理陰影。主要應從以下方面著手:①安慰患者，鼓勵患者講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩定;主動向患者介紹環境及同病室的病友，消除患者的陌生和緊張。②耐心向患者解釋病情，使患者認識到糖尿病目前不能根本治愈，但是較好的控制血糖、血脂、血壓及體重，可以延緩糖尿病腎病的進程;并適時的加強患者的健康教育。③向患者解釋使用胰島素的好處及必要性，指導患者正確使用胰島素及各種降糖藥。④可以留家人陪伴，并加強與患者的交流、溝通，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，協助患者康復。

綜上所述，在嚴格執行治療醫囑的前提下，結合患者的具體情況，實施個體化的綜合護理，可以有效改善糖尿病腎病患者的生活質量，延緩糖尿病腎病患者的病程進展。

［1］ 湯志梅.糖尿病腎病透析患者并發低血壓的護理進展［J］.護理實踐與研究，2012，9(8):112.

［2］ 王德全，張秀英.糖尿病腎病的診斷與治療［J］.山東醫藥，1999，39(6):37.

［3］ 陳永梅.糖尿病腎病的護理干預研究進展［J］.天津護理，2010，18(5):308.

［4］ 楊 璽.糖尿病腎病的病因、病理生理及對腎臟的損害［J］.中國社區醫師，2010，6(31):3.

［5］ 王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2012: 1028－1052.