經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理配合

陸鳳花，廖紅梅，胡飛燕 (廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100)

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是一種新型、微創(chuàng)的氣管切開(kāi)術(shù)式，其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的選擇性氣管切開(kāi)術(shù)基本一致，包括上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、需長(zhǎng)期呼吸支持、氣道保護(hù)［1］。我院ICU 2011年10月～2012年6月對(duì)58例危重患者實(shí)施了床旁微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組58例患者，男42例，女16例，年齡16～92歲。其中16～51歲48例，60～92歲10例。腦血管疾病18例，顱腦損傷16例，肺部疾病11例，重度燒傷5例，全身多發(fā)骨折2例，其他疾病6例。原有氣管插管48例，未插管者10例。行氣管切開(kāi)時(shí)神志清醒者22例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:①用物準(zhǔn)備:深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的氣管切開(kāi)插管包、擴(kuò)張鉗、無(wú)菌手套、無(wú)影燈、中心負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、聽(tīng)診器、利多卡因、咪達(dá)唑侖、生理鹽水等，必要時(shí)備呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)等。②環(huán)境:環(huán)境安靜、安全，光線充足，病床兩側(cè)使用隔簾與其他患者隔開(kāi)。③患者:完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能等且病情相對(duì)穩(wěn)定。意識(shí)清醒患者應(yīng)了解其心理狀態(tài)，并向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使其愿意配合，情緒穩(wěn)定。

1.3 手術(shù)方法:患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，充分暴露頸部，使頜、喉結(jié)、胸骨柄3點(diǎn)成一直線。常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。選擇頸前中線第1～2或第2～3環(huán)狀軟骨部間作為穿刺點(diǎn)。局部麻醉后橫行切開(kāi)全層皮膚1～2 cm。穿刺前護(hù)士將氣管插管退至距門(mén)齒17～18 cm。用注射器抽取1～2 ml生理鹽水連接有外套管穿刺針負(fù)壓垂直進(jìn)針。回抽見(jiàn)氣體和/或痰液即表示進(jìn)入氣管內(nèi)，向氣管內(nèi)推進(jìn)外套管，拔出穿刺針，將外套管保留于氣管內(nèi)。沿外套管置入J形導(dǎo)絲(約10 cm)，撥出外套管，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗依次擴(kuò)皮、擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁，如此反復(fù)2～3次。退出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置入氣管套管，退出導(dǎo)絲及內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物及滲血。向內(nèi)囊充入約8 ml氣體，帶氣管插管者同時(shí)拔出氣管插管。固定氣管套管。

1.4 結(jié)果:58例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間6～16 min，平均9 min，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率5.2%。其中術(shù)后切口滲血2例，經(jīng)檢查傷口，重新結(jié)扎出血點(diǎn)后滲血停止，頸部皮下氣腫1例，未經(jīng)特別處理，3 d后自行吸收。未見(jiàn)氣管食管瘺、縱隔氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前配合醫(yī)生評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證及患者病情，手術(shù)時(shí)間宜在餐前或餐后1～2 h進(jìn)行，急癥者隨時(shí)進(jìn)行，維持靜脈輸液通路通暢。檢查床旁吸引裝置，保證吸引正常。除經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)所需物品外，還應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管車(chē)，以備手術(shù)過(guò)程中尋找氣管困難時(shí)，及時(shí)改為經(jīng)口或鼻氣管插管;備搶救車(chē)，以備手術(shù)過(guò)程中搶救需要;備外科氣管切開(kāi)包，以備尋找氣管困難時(shí)及時(shí)改為外科氣管切開(kāi)術(shù)。協(xié)助擺好體位，充分吸凈口、鼻腔及氣管插管內(nèi)分泌物，給予吸入高濃度氧。

2.2 術(shù)中配合:對(duì)于清醒患者，為減少患者緊張，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)靜水平達(dá)到Ramsay評(píng)分4－5級(jí)。手術(shù)過(guò)程中，由兩名護(hù)士配合，注意觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，注意有無(wú)心律失?；蜓h(huán)不穩(wěn)定情況，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。切開(kāi)皮膚前，再次吸凈口鼻腔、氣管插管內(nèi)分泌物后，氣管插管退到距門(mén)齒17～18 cm后充氣重新固定好氣管插管。術(shù)者將氣管套管置入后，拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套管，應(yīng)再次充分吸凈氣管套管內(nèi)分泌物。證實(shí)氣道通暢后，將氣囊充氣，接簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)，同時(shí)拔除氣管插管，固定氣管套管，注意觀察患者生命體征變化，尤其是血氧飽和度及呼吸變化。術(shù)后給予高濃度氧2～5 min。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察:術(shù)后早期可發(fā)生切口滲血、出血、皮下氣腫、切口感染、氣管套管移位等并發(fā)癥，需嚴(yán)密觀察［2］。注意防止氣管套管移位或移動(dòng)，導(dǎo)致傷口滲血增加。如有滲血多時(shí)及時(shí)更換，便于觀察滲血量及保持切口局部清潔干燥。另外，術(shù)后可仍需密切注意有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中有1例術(shù)后6 h出現(xiàn)頸部皮下氣腫，無(wú)特殊處理，3 d后逐漸自行吸收。

2.3.2 氣管套管的護(hù)理:氣管套管放置成功后，妥善固定，松緊以容一手指為宜，固定帶應(yīng)打死結(jié)。我科采用止血帶作為固定帶，既美觀又方便清潔。李云霞［3］等報(bào)道，對(duì)氣管切開(kāi)患者選用安普貼水膠敷料進(jìn)行頸部皮膚護(hù)理，對(duì)危重患者的皮膚起到了保護(hù)作用。切口紗布24 h后每天更換2次，隨時(shí)觀察切口情況。氣囊壓每4 h測(cè)壓1次，氣囊的軟硬度以正常人鼻尖為度。氣囊壓力應(yīng)控制在20～25 mm Hg為宜，氣囊壓過(guò)大會(huì)造成氣管黏膜毛細(xì)血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死，壓力過(guò)低則出現(xiàn)誤吸和漏氣［4］，黃鶯［1］的研究認(rèn)為，術(shù)后直接將氣囊測(cè)壓表連接氣囊，持續(xù)測(cè)壓2 h，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂漏氣，及時(shí)處理。

2.3.3 呼吸道護(hù)理:①環(huán)境:室溫(24±1.5)℃，相對(duì)濕度50%～70%，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及探視制度。②氣道濕化及溫化:做好氣道濕化、溫化是保持呼吸道通暢，防止肺部感染的重要措施。及時(shí)添加呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)蒸餾水，調(diào)節(jié)溫度32～36℃。同時(shí)采用NaCl溶液100 ml加注射用氨溴素15 mg用輸液泵持續(xù)泵入5 ml/h，視痰液黏稠度調(diào)節(jié)泵速。濕化滿意時(shí)，痰液稀薄，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，呼吸通暢，患者安靜［4］。③機(jī)械吸痰:按需吸痰，可采用聲門(mén)下吸引，注意保持呼吸道通暢。曾定芬等認(rèn)為［5］，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)的患者聲門(mén)下吸引，采取持續(xù)負(fù)壓吸引加沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少并發(fā)癥。有研究［6］表明，清除聲門(mén)下滯留物可顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生及患者的機(jī)械通氣時(shí)間。使用呼吸機(jī)時(shí)注意調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，減少氣壓傷等并發(fā)癥。④保持各種管道通暢，及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留物，以防嘔吐及誤吸。⑤基礎(chǔ)護(hù)理:做好口鼻腔護(hù)理，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背等，有利于呼吸道分泌物的排出，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張等。

2.3.4 體位:術(shù)后抬高床頭30～45℃，利于呼吸，也防止誤吸，同時(shí)可以使頭頸部輕度前傾，減輕頸部切口的張力。翻身時(shí)應(yīng)保持患者頭、頸和上身在同一直線，以防套管活動(dòng)刺激磨損氣管壁［7］。

2.3.5 心理護(hù)理:術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)清醒患者的心理護(hù)理，消除患者的恐懼心理，樹(shù)立患者信心，使患者積極配合治療。

3 小結(jié)

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)具有創(chuàng)傷小、局部滲血少、操作迅速、安全簡(jiǎn)便、成功率高，并發(fā)癥少、拔管后頸部疤痕小、美觀，感染少等優(yōu)點(diǎn)，在危重癥患者搶救治療中發(fā)揮了重要作用。術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合，隨時(shí)注意有無(wú)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)密觀察病情變化，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］黃 鶯.7例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)后氣囊破裂的觀察與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3):227.

［2］崔云飛，周佩夏，陳嬡嬡，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，4(18):201.

［3］李云霞，曾 艷.安普貼水膠敷料在氣管切開(kāi)患者頸部皮膚護(hù)理中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10(1):80.

［4］徐麗華，錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:98.

［5］曾定芬，向明芳，劉真君，等.ICU氣管切開(kāi)術(shù)后兩種聲門(mén)下滯留物吸引方法的效果比較［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(1):40.

［6］李金花.清除氣囊上滯留物對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(27):1614.

［7］汪春紅.神經(jīng)外科43例氣管切開(kāi)患者術(shù)后護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(9):4228.