醫院學科評估研究的進展分析

茍正先，蒲 川 (重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會發展研究中心，重慶 400016)

學科評估是學科建設的內容之一，其目的一是為了在遴選重點學科過程中做到公平、公正[1];二是為了對重點學科實行動態管理，了解情況，加快建設。學科評估是指運用管理學原理和現代管理方法，根據學科評估標準，對醫院各個學科的學科管理、技術水平、科教能力以及隊伍建設等方面進行分析，并得出一個評估結果[2]。

1 醫院學科評估的意義

學科評估對于醫院的學科建設有著舉足輕重的作用。它能夠幫助醫院了解各學科的實際情況，查找出學科建設中存在的各種問題，便于醫院有針對性的調整學科建設的措施，持續改進學科建設的各項工作，使得學科建設工作取得實效，以提高學科建設水平，從而形成醫院的拳頭科室，通過以點帶面，帶動全院學科的整體發展[3]。

2 醫院學科評估的形式

目前醫院學科評估主要有科室自評、醫院評估、上級部門評估3種形式。第一，科室學科自評?？剖覍W科自評是對自己一次全面的審視，很容易發現一些外評專家們都難于發現的細小問題。第二，醫院選優評估。醫院組織人員對各學科進行優缺點比較和客觀評價，遴選出基礎較好的學科作為重點學科來建設。第三，上級部門評估。上級主管部門組織學科評估方面的專家，親臨醫院各學科進行現場考評，得出評估結論，可以橫向比較不同學科的水平和排名，從而對學科發展提出新的見解，指明學科建設的方向。

3 醫院學科評估的指標體

3.1 醫院學科評估指標體系的構建原則:醫院學科評估指標體系一定要按照科學性、系統性、代表性、可比性及可行性的原則來構建[4]。而且醫院學科評估指標體系的構建要有利于各種評估數據和資料的獲得，有利于評估專家的實際操作，并且能夠進行有效的質量控制。

3.2 醫院學科評估指標體系的主要內容:醫院學科評估指標體系的內容主要涉及學科管理、技術水平、科研能力、教學工作、人才隊伍5個方面[5]。學科管理是學科建設和評估的基礎，醫療、科研、教學是臨床醫學的三個重要職能，醫療是醫學知識的實踐，教學是醫學知識的傳授，科研是醫學知識的創新，而人才隊伍則為學科建設提供保障。

3.3 醫院學科評估指標體系指標和權重的確定方法

3.3.1 文獻法:通過查閱國內外醫院學科評估指標及評估方法的文獻，根據指標體系建立的原則，結合醫院的實際情況，設計出醫院學科評估指標體系框架[6]。

3.3.2 調查法:選取典型醫院進行實地調查，了解目前醫院學科特點及建設的實際情況，初步篩選出醫院學科評估指標[4]。

3.3.3 頭腦風暴法:邀請10～15位熟悉學科建設和醫院管理的專家，就醫院學科評估指標內容進行集體討論，最后形成有價值的醫院學科評估指標[7]。

3.3.4 德爾菲法:選取20位從事醫院學科建設或評估管理方面的領導、學者以及學科帶頭人作為專家，以信函或者電子郵件的方式將設計的學科評估指標及權重發給專家征求意見。經過2～3輪專家咨詢，然后收集、分析、整理、匯總專家意見，形成醫院學科評估指標內涵及權重[6]。

3.3.5 層次分析法:是一種確定多指標多層次權重的有效方法，根據各層級指標內涵建立遞階層次結構模型，然后對各指標之間進行兩兩對比，按優劣順序構造出評估指標的判斷矩陣，最后計算各層指標的權重系數[8]。

4 國內外醫院學科評估研究的現狀

4.1 國外醫院學科評估研究的現狀:國外學科評估研究開始于20世紀初，最開始應用于教育領域，并逐漸廣泛應用于衛生、福利、生態等社會公共服務領域。后來，有的學者將學科評估加入到醫院評價中，并進一步細化評估內容，最后形成了一套科學的醫院學科評估指標體系。

瑞士是由政府成立評估機構對醫院進行學科評估最早的國家。通過學科評估，推動了醫院學科的發展，并且降低了醫療費用，提高了醫療質量，同時也為公眾提供了診療信息。

英國皇家醫學院在設置學科前要進行預評價，衛生管理機構也要對各學科進行醫療評價和臨床評價。臨床評價只關注臨床醫療工作，如臨床科室、醫技科室;醫療評價則指凡醫師親自參與的活動，包括疾病診斷和治療措施、臨床抉擇和治療效果等。英國最新的評價指標還增加了道德方面的內容，更關注患者的滿意度，政府通過授予患者某些特權的方法，從患者的角度觀察服務質量，評價醫療服務和藥物利用狀況[9]。

美國是由民間組織的評估機構來對醫院學科進行評價，其中影響比較大的是“中學后教育鑒定委員會”下設的“專業鑒定團體委員會”，它是全國性的、非官方性的評價機構。美國現在的學科評價正向著指標體系方向發展，如DRGs分組，即根據疾病主要診斷、是否手術、患者年齡、有無并發癥四個方面來綜合評價。與此相似的做法還有疾病的嚴重度指數、單一指標的調整率[10－12]，其的目的都是使評價更具可比性。

日本醫院的設置和評價由國家統一管理，但是評價標準的制定和修改則是由醫療協會或大學的醫局負責，衛生行政部門一般不參與，并且這些評價標準已成為醫務人員自覺遵守的行為準則[13]。

4.2 國內醫院學科評估研究的現狀:國內多家醫院開展了醫院重點學科評估工作。如第二軍醫大學長海醫院制定了ABC類重點學科建設計劃，旨在3個不同層次上對學科進行重點扶持和建設[14]。第三軍醫大學新橋醫院制定的醫院學科建設評估指標體系中包含學術隊伍、醫療、教學、科研、學科建設與管理5個方面，并采用專家評定法進行指標篩選及權重系數的確定[15]。解放軍總醫院實施的學科評估指標體系包括思想政治建設、學科人才梯隊、醫療、教學、科研5個方面。

上海市從1994年起開始實施醫學領先專業建設計劃，經過多年的投入，學科建設方面取得了巨大成績，推動了上海市醫學科技事業的快速發展。領先和特色是其計劃建設的標準，三級醫院重點學科要求達到國際領先或先進;二級醫院特色?？七_到市內同領域領先水平;一級醫院特色項目學科達到具有輻射和示范作用，保持和發展原有優勢及特色，通過建設形成新的增長點[16]。

2010年，浙江省臺州醫院以平衡計分卡的基本理論為指導，構建了一套實用的公立綜合醫院平衡計分卡績效評價指標體系[17]。該體系包括財務、顧客、內部業務、學習與成長四大維度，并向下形成一級、二級指標，確定各級指標權重，以此對醫院學科建設情況進行全方位綜合評估。

此外，北京、浙江、江蘇、四川、深圳、成都、無錫等省市相繼制定了臨床醫學重點學科評估指標體系。但是，各個地方的指標體系有較大差異，評估指標的具體內容也有不同。究其原因，可能是立足各自實際情況，選擇了不同的指導思想和研究方法[18]。

5 目前醫院學科評估存在的主要問題

雖然我國醫院學科評估發展迅速，對重點學科建設，提高醫療技術水平起到了積極的推動作用，但是，目前醫院學科評估也存在一些問題。①學科評估以官方評估為主，對學科自評開展的不夠。②學科評估的體系復雜，指標太多，缺乏針對性，不利于操作。③學科評估存在“一刀切”的現象，所有不同規模的科室都采用相同的評估標準。這對一些規模小的科室及醫技科室極不公平[19]。四是學科評估未實行動態管理，未嚴格做到能上能下，有些科室評上了重點學科，享受了相應的待遇，雖不求上進，未作出相應貢獻，但是目前的管理機制無法降低其等級[20]。五是評估結果僅公布一個評估分數，沒有形成書面的評估報告，各學科不清楚扣分原因和存在的問題[21]，弱化了評估結果對學科建設的指導作用，達不到“以評促建，評建結合”的目的。

6 醫院學科評估的發展方向

6.1 醫院學科評估主體的多元化:除了要開展科室自評、醫院評估、上級主管部門評估外，還要成立非官方的專業學科評估中介機構，不斷提高學科評估的公正性。

6.2 醫院學科評估方法的多樣性:目前，醫院學科評估中大多使用單純的定量或定性方法，影響了評估結果的科學性。因此，學科評估要將定性方法與定量方法相結合[22]。這樣才能使學科評估的結果更加客觀、公正。

6.3 醫院學科評估內容的關鍵性:醫院學科評估內容不是要包括學科建設的全部，而是要有針對性。本著少而精的原則，運用關鍵績效指標法找出對學科建設起到關鍵作用的內容作為評估指標。

6.4 醫院學科評估方案的科學化:醫院學科評估的方案要充分考慮指標的可比性、可得性、可觀性，既要考慮規模指標又要考慮人均指標[23]，既要考慮數量指標又要考慮質量指標。

6.5 醫院學科評估數據的信息化:盡量采用第三方測評獲得的指標數據，建立和完善學科評估數據庫[24]。并對評估指標進行標準化處理，設計開發出醫院學科評估的管理軟件，實現醫院學科評估的信息化。

7 小結

醫院的發展離不開學科建設，而學科建設離不開對學科現狀和發展趨勢的評估。目前，部分省市已制定了醫學重點學科(實驗室)評估指標體系，很多高等醫學院校附屬醫院、大型軍隊醫院都建立了學科評估體系，通過實施學科評估，對推動學科建設，提高醫療技術水平，增強醫院綜合實力起到了重要作用。但是，現有的學科評估只在省市大型醫院、高等醫學院校附屬醫院、軍隊醫院開展的比較好，在縣級醫院基本上沒有開展。在我國醫療衛生服務體系中，縣級醫院上接城市大醫院，下連鄉鎮衛生院，處于醫療衛生服務網絡的中樞位置，具有舉足輕重的作用。因此，作為新一輪醫改重要突破口的縣級醫院，其學科建設是提升自身能力的關鍵。而縣級醫院學科建設的首要問題是選擇什么樣的專科作為其發展的重點主攻方向，所以，建立一套符合縣級醫院工作特點，能真正動態反映學科情況，引領學科發展的學科評估體系已經成為縣級醫院學科建設的首要任務。

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