隱匿性高血壓的研究進展

王 穎，許德兵 綜述，張啟高 審校

醫務人員在研究高血壓臨床工作的過程中，常常發現診室內血壓正常的部分人群在診室外動態血壓高于正常，這種現象逐漸引起了人們的注意。2002 年，Pickering 等［1］對這種現象提出了較為合理的名稱:隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)。近幾年來隨著人們對MH 的深入研究，許多學者對MH 的發病原因、臨床相關因素、靶器官的損害、治療原則及預后等提出了新的觀點，本文對此作一綜述。

1 MH 的概念

MH 是指診室內血壓＜140/90 mmHg，家庭自測血壓或日間平均動態血壓≥135/85 mmHg 的現象［2］。臨床上還有一種高血壓患者在診室內血壓升高(＞140/90 mmHg)，在診室外血壓正常(＜140/90 mmHg)，人們把此類型高血壓稱為“白大衣性高血壓”。因此，有學者把隱匿性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。由于傳統的高血壓診斷標準未涉及這群人，極易造成漏診。采用動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)較傳統的診室內血壓監測具有明顯優勢，它比在診室內偶測血壓提供更多次的測量，通過一段時間重復測量能更精確地反映血壓的真實情況，包括遠離診室的血壓水平，對于高血壓尤其是MH 的診斷具有非常重要的意義。

2 MH 的發病率

MH 在正常人群中發病率的相關報道不一:張開金等［3］2005 年對南京市12 878戶居民的調查結果顯示，MH 患病率為14.8%，MH 在高血壓患者群中的發病比例與正常人群中的發病比例接近或者更高。當然，對于MH 患病率更具有說服力的研究要依賴于更大規模的流行病學調查。

3 MH 的發病因素

大量的流行病學研究顯示，MH 發病率增加的可能因素有:年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、降壓藥、向心性肥胖和久坐等生活方式及行為因素等。許多研究表明，年輕人更易出現MH，且男性發病高于女性。MH 中，吸煙者的比例較正常血壓者高［4］。規律飲酒與MH 有相關性［5］，表現為晚上飲酒可導致清晨高血壓。白天體力活動較多者，其日間血壓通常較高，亦表現為MH，但沒有發現體力活動可引起夜間血壓升高。研究表明，在降壓藥物中，血管緊張素轉換酶抑制劑及β 受體阻滯劑較其他降壓藥使MH 的發病率增加［6］。另有報道，應用兩種以上降壓藥及短效降壓藥與MH 的發生有關。

4 MH 的發病機制

MH 的發病機制目前尚不十分清楚。眾多研究資料表明，其發病可能與以下幾個方面有關。

4.1 與體位反射有關 Goldman［7］認為，MH 患者偶測血壓正常而動態血壓升高，其原因在于偶測血壓是在受試者休息10 ～15 min 后所測量的坐位血壓，而日常活動中體位變化等所造成的“體位反射”可以引起直立位的血壓升高，后者是高血壓的早期表現，而ABPM 可以記錄人體多個時段血壓，包括體位改變時，這就可能造成動態血壓平均值比臥位診室內血壓值高，因此，這種類型血壓可通過動態血壓監測被發現。

4.2 與血管活性物質平衡失調有關 近幾年來，越來越多的研究證明血栓素(TXA)、前列環素(PGI)、神經肽Y(NPY)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等血管活性物質在高血壓發病及血壓節律的變化中扮演著非常重要的角色。其中，TXA 是一種具有強烈促進血管收縮和血小板聚集的生物活性物質，而PGI 是一種抗血小板聚集和舒張血管的生物活性物質，二者生理作用相反。在病理狀態下，TXA 和PGI 平衡失調，TXA 活性增強是導致MH 的原因之一。NPY 是對心血管系統具有調節作用的神經內分泌肽，NPY 具有直接縮血管效應，升高血壓，并可導致血管平滑肌細胞增殖和心肌肥厚。CGRP 是目前已知最強的舒血管物質，對血壓具有重要的調節作用，MH 的發病與其水平降低可能有關。李令華等［8］發現MH 患者血管活性物質如血栓素A2(TXA2)、前列環素2(PGI2)、NPY、CGRP 較正常血壓的人不同，表現為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少，提示這些血管活性物質可能參與了的發病。還有研究證實MH 的危險因素包括:年齡、體重指數、辦公室收縮壓的增加和男性等［9］。此外，每天工作的應激程度和行為因素也是很重要的影響因素［10］。

4.3 與交感神經興奮性增強有關 彭瑞美等［11］報道，在運動試驗時血壓明顯升高，多提示可能有MH。運動后血壓明顯升高者，其24 h 動態血壓有升高改變，特別是日間收縮壓升高更明顯。這可能與日間交感神經興奮性升高有關。

4.4 與25-羥維生素D 水平有關 有學者［12］研究血漿25-羥維生素D 水平和MH 之間的關系，研究結果提示，25-羥維生素D 水平與MH 的發生風險呈負相關，說明25-羥維生素D 參與了MH 發生發展。

4.5 與抗內皮細胞抗體升高有關 Papadopoulos等［13］在對130 名受試者的抗內皮細胞抗體水平(antiendothelial cell antibodies，AECA)的研究中發現MH 患者的AECA 顯著高于正常人，這可解釋MH患者有增加心血管病風險的傾向性，而高AECA 是不是MH 發病機制，則需要進一步深入研究來證實。

4.6 與不良生活方式有關 有文獻報道，MH 多與飲酒、吸煙、喝咖啡和少體力活動有關，故提倡健康生活方式可以預防MH 的發生和發展。

5 MH 與靶器官損害

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結構與功能，最終會導致心、腦、腎等靶器官損害及衰竭，MH 患者也存在明顯的靶器官損害。超聲心動圖證實MH 和持續性高血壓患者都比正常血壓者左室質量指數增加。若干橫斷面研究表明MH 與頸動脈內膜增厚有關［14］。Robert 等［15］在對11 502 名參與者觀察研究發現，持續高血壓與MH 患者中的心血管事件的發生率大約是正常血壓者的2 倍。

6 MH 的診斷

由于MH 缺乏特征性臨床表現，常常不容易被識別。ABPM 成為診斷MH 的主要手段。據國外一些研究顯示，家庭自測血壓監測對MH 的診斷同樣有效。診室內血壓＜140/90 mmHg，日間平均動態血壓≥135/85 mmHg 或24 h 平均血壓＞125/79 mmHg，或家庭血壓＞132/82 mmHg 為ABPM 和家庭自測血壓診斷MH 的標準［16］。運動后血壓明顯升高可能提示MH，提示運動試驗或許可作為MH的一種診斷方法。對很多臨床醫師來說，MH 為高血壓治療的盲點，診室內血壓正常不代表診室外血壓正常，可能在一天的其他時間會增高。這在服用非長效降壓藥物治療的患者中尤為明顯。對于那些臨床心血管疾病高危，或者出現高血壓靶器官損傷，或者已經出現心血管事件的患者，尤其是冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病患者，都應該仔細地評估有無MH 的可能性［5，10］。對于高血壓控制人群的高血壓患者，研究顯示收縮壓為130 mmHg 是一個有效的家庭自測血壓閾值，利用其檢出MH 的可能性更大，其次為男性性別和男性年齡＞70 歲者。為檢出MH，應首選診室內收縮壓130 ～140 mmHg 的患者。對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者診室內血壓＞125/83 mmHg 時，需警惕高血壓的可能［17］。

7 MH 的防治

有研究表明，MH 約有35%可發展為持久性高血壓，并有較高的心血管危險性［18］。大量研究發現，MH 的個體有不同程度的靶器官損傷，比“白大衣性高血壓”發生心血管事件危險性大，并有較高的心血管病死亡率，與持續性高血壓無明顯的不同。此外，MH 常常被漏診，預后較差。因此，國內外十分重視MH 的防治。已診斷為MH 者，由于各亞型的病因不同，其治療方式也有所不同。清晨高血壓與血壓晝夜節律變化、睡前飲酒及服用短效降壓藥有關，此類患者應戒酒并改用長效降壓藥或睡前服用β 受體阻滯劑。日間高血壓與吸煙、壓力等相關，建議此類患者戒煙，自己減壓或應用β 受體阻滯劑。夜間高血壓與多種因素有關，包括高鹽飲食、腎功能不全、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及自主功能失調，此類患者應針對病因進行降壓治療，如限鹽、減肥、治療原發病等，應用長效降壓藥也可有效地控制夜間高血壓。由于MH 患者心血管發病率和病死率均較高，其預后較差，因此及早地發現和治療MH 尤為重要。對那些存在心血管疾病高危或者出現高血壓靶器官損害及長期服用降壓藥其血壓仍處于正常高值者，建議行ABPM 或家庭自測血壓監測，以達到降低心血管事件的發生率。

7.1 及時篩查MH，提高預防水平 提高人們預防高血壓的意識，定期健康體檢，注意規范測量血壓，有適應證時應做ABPM。臨床醫生應重視將動態血壓、自測血壓與診室內血壓相結合，進行綜合分析，以免漏診單純診室內血壓測量不能發現的“隱性高血壓”患者。

高危人群應該重視MH 的篩查，在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測血壓。此外，對一過性升高者也應注意檢查動態血壓和家庭自測血壓。對有不良生活方式者特別是診室內血壓已在正常高值時，應注意篩查MH。對于高危人群應普及高血壓防治知識，進行生活方式的干預，建立健康的生活習慣。

要注意藥源性高血壓［19］在繼發性高血壓中呈上升趨勢的情況，這部分人往往在一定時間內處在MH 階段。

7.2 積極治療MH，提高控制率 確診患者應按照高血壓防治指南治療:首先，針對病情采取個體化治療。應用長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑及血管擴張劑，可以提高療效和減少副作用。其次，為提高治療效果，應采用優化聯合用藥方法的治療。

MH 是高血壓的一種特殊類型，往往合并多重危險因素、靶器官損害、心血管疾病，綜合干預對治療MH 顯得十分重要，其中包括:建立健康的生活方式，根據患者情況，選用抗凝藥物阿司匹林、他汀類調脂藥物、抗動脈硬化和擴血管的硝酸酯類藥物等，這樣不僅可以提高控制率，而且也可以降低致殘率和死亡率。

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