卵巢癌二次探查手術前PET-CT檢查的作用及臨床意義

李彩云，龔謀春，潘建虎

卵巢癌是婦科較常見的惡性腫瘤，居婦科惡性腫瘤之首，病死率高，5年生存率僅25% ～30%。由于早期缺乏特異臨床表現，70%的卵巢癌在就診時已為晚期(III期、IV期)［1］。臨床上對晚期卵巢癌行腫瘤細胞減滅術后化療，雖能提高2～3年存活率，但復發率高。通過血清腫瘤標志物(CA125)和B超或CT、MRI等檢查對卵巢癌術后進行常規隨訪，CA125可了解卵巢癌患者手術加化療后是否已完全緩解及腹腔內腫瘤情況，但這些手段的準確性和特異性尚不能令人滿意［2-3］。為更準確獲得腹腔內腫瘤情況(存在或消失或進展)，以及對化療藥物的反應，國內外不少腫瘤中心把二次探查手術作為卵巢癌治療計劃中的常規內容［4］。近年來PET-CT在卵巢癌診斷中的應用引起了人們的重視［5-6］。本研究探討卵巢癌二次探查手術前PET-CT檢查的作用及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般資料 選擇2006年2月 －2010年12月我院婦產科手術治療的、符合納入標準的卵巢癌37例(16例行PET-CT檢查)，年齡33～68(50±6)歲。病理類型:卵巢漿液性乳頭狀腺癌31例，黏液性癌4例，透明細胞癌1例，卵巢子宮內膜癌1例。隨訪0.5 ～5(3.0 ±0.6)年。

1.1.2 納入標準 ①確診為卵巢癌，手術病理分期均為Ⅲ、Ⅳ期;②行滿意卵巢癌細胞減滅術，滿意標準定為殘余灶≤1 cm;③行化療(方案紫衫醇加卡鉑)6個療程，臨床完全緩解;④術后隨訪復查8～12個月，CA125升高/正常，常規檢查(B超、CT)未發現有遠處轉移，擬行常規二次探查手術者。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT檢查方法 采用 Siemens公司的Biograph Sensation 16 PET-CT儀。18F-FDG(脫氧葡萄糖)由CTI回旋加速器及正電子藥物生產線生產(單管法)，放射化學純度≥95%。要求患者PETCT檢查前禁食4～6 h，常規測量空腹血糖，控制在6.7 mmol/L以下，安靜避光靜臥20 min，靜脈注射顯像劑18F-FDG，按體重7.4 MBq/kg，繼續靜臥 50 min，排空膀胱，行CT掃描，再進行PET的2D采集掃描，共采集2～6個床位。采集完成后計算機系統自動進行圖像重建，形成冠狀、橫斷、矢狀斷面圖像及三維投影圖像。

1.2.2 影像診斷 由2位具有PET-CT診斷經驗的核醫學醫生分別獨立分析PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像，分析判斷圖像的質量，了解正常的生理性攝取和正常變異、偽影等，后觀察有無異常的18F-FDG濃聚病灶，并測量該濃聚病灶部位的標準攝取值最大值(SUVmax)，根據同機CT提供的解剖信息對病灶進行精確定位，同時觀察CT所顯示的良性或18F-FDG攝取陰性的病灶，結合患者的臨床資料作出PET-CT診斷結果。

1.2.3 隨訪 復發或轉移灶的確定根據再次手術的病理結果或根據臨床隨訪結果包括病史資料、血清CA125、B超、CT等，隨訪時間6個月至5年;部分患者情況采用電話隨訪。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學分析，兩組計量資料比較用t檢驗，計數資料為 Gehan-Breslow-Wilcoxon Test，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 符合納入標準37例，有21例經常規檢查(CA125、B超及CT檢查)后行二次探查手術;16例行PET-CT檢查后，有11例提示需行再次手術，4例PET-CT未提示有復發或轉移灶，未手術予隨訪，1例出現有腰椎及縱隔轉移，未手術，更改化療方案(在統計分析中剔除)。

2.2 常規檢查后二次探查手術結果 21例二次探查手術中，發現卵巢癌復發和轉移14例，陽性率為67%，對陽性者行腫瘤細胞再次減滅術。7例二次探查陰性者術后隨訪滿3年，無臨床表現及檢查提示復發。

2.3 PET-CT檢查指導二次探查手術結果 16例PET-CT檢查發現復發或轉移者12例，陽性率為75%。除有腰椎及縱隔轉移1例外均經手術，并由術后病理證實為復發或轉移。PET-CT發現的卵巢癌復發和轉移灶通常位于盆腔淋巴結、腹膜后淋巴結、腹膜及縱隔淋巴結等處。這種復發與轉移灶的分布在手術中得到證實，PET-CT顯示了對腹膜、腹膜后淋巴結、盆腔淋巴結的多點轉移灶有很高的定位價值(圖1)。在PET-CT結果指導下手術，大大縮短探查手術時間。其余PET-CT檢查陰性4例，臨床隨訪有2例隨訪已滿3年，結果為完全緩解;1例PET-CT檢查陰性者，4個月后B超發現盆腔腫塊，進行二次手術時，證實為卵巢癌復發;另1例PET-CT檢查陰性者，6個月后B超發現肝臟轉移。

圖1 盆腔淋巴結轉移PET-CT片(箭頭所指為轉移灶)

2.4 生存分析 S組(PET-CT檢查指導手術治療組)手術平均時間為95(75～138)min，對照組(直接二次探查手術組)手術平均時間為126(97～195)min，兩組手術時間比較差異有統計學意義(P＜0.01);S組中位生存時間為1811 d，對照組中位生存時間為1143 d，二者差異有統計學意義(P＜0.05)，生存曲線見圖2A;T組(行PET-CT檢查組)中位生存時間為1677 d，與對照組相比，二者差異無統計學意義(P＞0.05)，生存曲線見圖2B。

3 討論

圖2A 對照組與S組的生存曲線

圖2B 對照組與T組的生存曲線

3.1 卵巢癌診治現狀 卵巢癌發現時已屬晚期、術后復發率高、復發早期無癥狀、化療易產生耐藥性等均是卵巢癌病死率高居婦科惡性腫瘤之首的因素。卵巢癌患者在規范的首次治療后，約有50% ～75%仍會復發。卵巢癌初次治療在評價卵巢癌的療效方面，現有常規的無損傷手段如B超、CT及 MRI等檢查不能測出腹腔內＜1～2 cm的病灶，尤其是腹膜、腸系膜及網膜上的腫塊更易遺漏，而二次探查手術能:①確切地評價殘留腫瘤;②再次行細胞減滅術;③對殘留腫瘤選擇新的化療方案;④提供評價新療法的客觀依據。因此國內外不少腫瘤中心把二次探查手術作為卵巢癌治療計劃中的常規內容［4］。

3.2 根據PET-CT結果決定是否行探查手術不優于傳統檢查后行二次探查手術 PET-CT可以發現卵巢癌的轉移和復發，為再次手術及進一步治療提供重要的依據［5-7］。近年來有不少將PET-CT應用于診斷、隨訪晚期卵巢癌的報道，大多數學者認為，PET-CT無論在敏感性、特異性和準確性上與常規的B超、CT復查相比，均具有明顯的優勢。但是否可代替傳統二次探查手術，存在很大爭議。本文的資料表明:單純依靠PET-CT結果決定探查與否的效果與傳統二次探查手術相比，并不具有明顯優勢(P＞0.05)。PET-CT檢查陽性結果準確性達100%，但陰性結果病例中復發或轉移率仍較高，這可能與PET-CT這種非創傷性檢查會漏檢大小在0.2～1cm之間的病灶，尤其是盆腔小淋巴結、網膜結節、腸系膜淋巴結轉移灶有關［8］。目前，有些學者也主張PET-CT應與現有傳統的監測方法，如CA125等同時應用［9］。

3.3 二次探查手術前PET-CT檢查可指導手術治療并提高術后生存期 在卵巢癌擬二次探查手術前予PET-CT檢查，有助于探測隱匿性復發或轉移病灶［9-10］。本研究結果表明，可明顯縮短再次手術時間，隨訪結果表明可延長患者術后的生存期。我們認為，PET-CT檢查陽性結果準確性達100%，使術前對患者病情有充分了解，準確全面地切除復發灶，縮短手術時間，特別是提高了孤立隱匿復發灶的發現及切除。因此，PET-CT在卵巢癌術后的隨訪占有重要的作用，尤其在指導再次手術治療方面優于傳統B超、CT等檢查。

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