軍隊醫(yī)院等級評審迎評工作中應(yīng)把握的幾個問題

楊國斌

醫(yī)院等級評審是衡量一個醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評價體系，是促進醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體［1］。

國家衛(wèi)生部于1989年啟動醫(yī)院等級評審和分級管理工作，軍隊同步展開，1998年評審工作全面暫停［2］。為積極適應(yīng)國家醫(yī)改新形勢，加強軍隊醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，探索建立科學(xué)管理的長效機制，在總結(jié)第一輪等級評審工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，總后勤部衛(wèi)生部決定從2011年底開始在全軍開展新一輪的醫(yī)院等級評審工作。

此次評審是對軍隊醫(yī)院等級的重新評定，制訂了新的《評審標準和細則》，較上一輪評審內(nèi)容更豐富、要求更嚴格。目前，全軍師級以上醫(yī)院均已完成了現(xiàn)場評審，其余醫(yī)院正積極開展迎評工作。如何在有限的時間里，順利通過評審，并能夠以迎評工作為抓手，以評促改、以評促建，達到提升醫(yī)院全面建設(shè)水平的目的，是軍隊醫(yī)院迎評工作的關(guān)鍵。筆者結(jié)合本院等級評審實踐，認為應(yīng)把握以下幾個問題。

1 認清軍隊醫(yī)院等級評審的特點

1.1 與第一輪等級評審相比，有如下特點

1.1.1 評審標準制定 本次評審標準依據(jù)了2003年衛(wèi)生部委托中華醫(yī)院管理學(xué)會與美國醫(yī)院聯(lián)合委員會合作引進的國際醫(yī)院評審標準，保持了與《醫(yī)院管理評價指南(2005版)、(2008版)》和《2005-2009年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作的政策連續(xù)性，又與當前國家醫(yī)改政策和衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保持一致，同時，醫(yī)院評審標準根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評審新理念與社會需求變化及時進行調(diào)整或修訂，評審標準更加全面、客觀、合理。

1.1.2 評審范圍和評定等級設(shè)置 第一輪等級評審范圍涵蓋了一、二、三級別醫(yī)院，等次劃分為甲、乙、丙等，而本次評審范圍僅在二、三級醫(yī)院進行，每一級軍隊醫(yī)院又根據(jù)衛(wèi)生戰(zhàn)備、為部隊服務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、技術(shù)水平等方面的綜合評價，劃分為甲等、乙等兩個層次。

1.1.3 評價指標內(nèi)容 一是新標準強調(diào)適度規(guī)模和內(nèi)涵建設(shè)，糾正了第一輪的評審暴露出的有些醫(yī)院歪曲部分評審標準和指標，盲目加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，淡化或者忽略了醫(yī)院根本職能等問題。二是新標準引入了社會評價指標，強調(diào)以傷病員需求和滿意度為導(dǎo)向。三是增加了重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測指標，強調(diào)常態(tài)化精細管理，避免了有些醫(yī)院追求短期成效，真正做到以評促建。

1.2 與地方等級評審相比，有如下特點

1.2.1 與地方標準接軌，突出軍隊醫(yī)院特色 軍隊標準基本采用了國家的標準，保證軍隊醫(yī)院評審等級不低于地方水平，為體現(xiàn)軍隊特色，使軍隊醫(yī)院的權(quán)益得到充分維護，標準中增加了為部隊服務(wù)和衛(wèi)生戰(zhàn)備兩大方面，權(quán)重占到總分值的11%，對于國家標準中不符合軍隊醫(yī)院實際情況的項目也予以刪除，比如“院長負責(zé)制”、“院務(wù)公開”等。

1.2.2 考慮地區(qū)差異，部分指標弱化 考慮到軍隊部分艱苦邊遠地區(qū)醫(yī)院的實際情況，對個別項目有所調(diào)整，弱化了某些評價指標，力求做到標準嚴格，評價科學(xué)。

1.2.3 采取千分制結(jié)果判定模式 地方是運用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標準執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B 檔、良好”、“C 檔、合格”、“D 檔、不合格”四檔［3］。而軍隊采取的是千分制結(jié)果評判模式，達到三級甲等醫(yī)院要達到“三個90%”，簡單的說，總分1100分達到90%即990分，核心指標46項共200分，每一項要達到90%，即180分以上，28個專業(yè)的技術(shù)標準達到90%以上。

2 把握軍隊醫(yī)院等級評審的難點

軍隊醫(yī)院雖然功能任務(wù)有所不同、發(fā)展不平衡，但是由于共同面臨著體制編制調(diào)整、地方醫(yī)院競爭等諸多因素，所以在迎評工作上存在著許多難點問題，整改難度較大。

2.1 人力資源的問題 目前軍隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量普遍不足，難以達到床工比 1∶1.15、床護比 1∶0.4的要求，特別是ICU床工比存在較大差距，同時，由于人員培養(yǎng)需要周期，目前大部分醫(yī)院非現(xiàn)役文員、聘用制人員隊伍中以初級職稱為主，人員結(jié)構(gòu)不合理。

2.2 醫(yī)療技術(shù)的問題 部分醫(yī)院由于學(xué)科發(fā)展不平衡，導(dǎo)致個別學(xué)科發(fā)展很快，同時也占有了較多的醫(yī)療資源，卻忽視了其他學(xué)科的發(fā)展，部分學(xué)科發(fā)展相對緩慢，醫(yī)療技術(shù)項目的開展達不到標準中的要求。

2.3 病歷質(zhì)量的問題 病歷質(zhì)量是反映醫(yī)護質(zhì)量的主要載體，也是醫(yī)院等級評審的重要內(nèi)容，而目前電子病歷存在很多缺陷，離規(guī)范要求還有很多差距。我院在本次等級評審中，共被質(zhì)檢終末病歷78份，抽取的病歷涵蓋了醫(yī)院所有科室，其中包括25份的臨床路徑、三級手術(shù)授權(quán)、藥物臨床試驗和軍人特殊診療病歷。

2.4 臨床路徑及單病種的問題 此項為導(dǎo)向型指標，但是臨床路徑及單病種是醫(yī)改的重點，也是軍隊重點推行的一項工作，自2009年軍隊實施此項工作以來，軍隊醫(yī)院在落實上或多或少存在困難，部分醫(yī)院和科室僅停留在方案計劃或者表單上，普遍存在認識不足、執(zhí)行不力的現(xiàn)象。

2.5 新近開展工作落實的問題 標準要求大力推行“身份識別”、“危急值報告”、“醫(yī)療不良事件主動報告”、“抗菌藥物分級管理”、“手術(shù)分級管理”、“手術(shù)風(fēng)險評估”、“冰凍病理知情同意”、“營養(yǎng)評估及會診”、“腫瘤病人多學(xué)科會診”等近幾年新開展的工作，以上工作部分醫(yī)院存在落實不到位的現(xiàn)象，特別是醫(yī)療不良事件主動報告制度落實不夠好，漏報、不報、主動報告率不高。

2.6 檔案管理的問題 院級檔案資料管理不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標準和統(tǒng)管部門，業(yè)務(wù)檔案歸口各業(yè)務(wù)部門管理，建檔、管理、交接等制度不健全，部分資料缺失。同時科室管理上重實施輕記錄，醫(yī)護質(zhì)量管理活動、醫(yī)護常規(guī)會、病例討論等相關(guān)原始記錄丟失嚴重。

3 籌劃工作要堅持“三個到位”

3.1 堅持組織計劃到位 成立了由院長、政委擔(dān)任組長的醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了辦公室和管理、政工、衛(wèi)勤、醫(yī)療、護理、質(zhì)管、信息、后勤八個工作組，各科室也成立了相應(yīng)的迎評工作小組，形成了“領(lǐng)導(dǎo)小組-辦公室及工作組-科室工作小組”三位一體工作體系，有效調(diào)動了全院的力量。對全院情況進行了全面摸底，搞清形勢任務(wù)，了解優(yōu)勢劣態(tài)，找準缺陷不足，制定了針對性的“迎評工作實施意見”，明細任務(wù)分工、各級職責(zé)，明晰實施步驟、時間要求。辦公室和科室根據(jù)實施意見制定工作進度表，確定迎評工作的具體任務(wù)和工作內(nèi)容，確保在規(guī)定的時間內(nèi)完成迎評準備工作。

3.2 堅持動員發(fā)動到位 充分發(fā)揮醫(yī)院等級評審的導(dǎo)向作用、標桿作用和引領(lǐng)作用，調(diào)動醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、南總新聞、院報等媒體媒介的作用，針對機關(guān)、科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員等不同的對象，通過召開醫(yī)院等級評審動員大會，利用周會、科室交班會進行自上而下的分層次思想發(fā)動，營造了人人參與的濃厚氛圍，提出“動員不漏一人、整改不留死角、落實不出空擋”的迎評要求。通過組織科室主任簽訂責(zé)任承諾書的方式，下任務(wù)、壓擔(dān)子、提要求，增強全院人員的責(zé)任感和使命感。

3.3 堅持學(xué)習(xí)研究到位 深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會上級有關(guān)通知要求、講話精神，吃透評審標準的實質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，認真學(xué)習(xí)研究評審標準，把握要點和考核方法。本次評審，我院約有200人次的衛(wèi)生技術(shù)干部被現(xiàn)場提問或考核，包括醫(yī)療規(guī)章制度、法律法規(guī)、診療操作、應(yīng)急處置等內(nèi)容，特別是核心醫(yī)療制度、診療常規(guī)、傷病員合法權(quán)益以及突發(fā)情況的處置是考核的重點，醫(yī)院要盡早建立和完善各項醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度［4］，組織衛(wèi)生技術(shù)人員針對性學(xué)習(xí)，通過檢查、督查、組織考試等形式督促學(xué)習(xí)落實。由于環(huán)境、條件的不同，每個單位對標準的理解也不一樣，同時，由于地方評審工作一直在開展，對于部分內(nèi)容的把握更切合實際，同區(qū)域的醫(yī)療單位應(yīng)該經(jīng)常相互交流、相互學(xué)習(xí)、相互促進。

4 推進工作抓住“三個重點”

4.1 抓住重點工作 我院按照“圍繞標準抓研究，細化分工抓部署，認清形勢抓推動，緊扣目標抓落實”的思路，重點做好“六個一”的準備工作，即一份“三級甲等醫(yī)院評審形勢分析報告”，指的是對照標準，深入摸底，查找問題，找出醫(yī)院還存在哪些問題，哪些是無法解決的，哪些需要重點研究，哪些需要工作組推動，哪些需要科室自身整改。一份科室“責(zé)任承諾書”和“任務(wù)分解細則”，就是將《標準和細則》進行科室層面的分解，明確科室任務(wù)，強化科室責(zé)任。一系列以評促建的整改措施，一套完整的靜態(tài)資料以及一份符合要求的檢查現(xiàn)場，指的是針對存在的問題，制定整改措施，并通過積極整改，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，強化科室管理，提高內(nèi)涵質(zhì)量。“六個一”工作貫穿于迎評工作的始末，有效地推動了整改工作。

4.2 抓住重點單元 一是抓普通外科、骨科、心臟內(nèi)科等評審檢查的重點科室，主要抓核心醫(yī)療制度落實情況、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量、臨床技術(shù)掌握情況等。二是狠抓門急診等矛盾集中的窗口單元，特別是檢驗、影像、超聲、藥房等單元的服務(wù)診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量，針對今年門診量激增、出現(xiàn)“三長一短”現(xiàn)象的實際情況，我院重新優(yōu)化了診療流程，開設(shè)了夜間和假期方面門診、調(diào)整了門診醫(yī)師安排，加強了影像科、檢驗科等輔診單位的工作效率。三是抓住虛擬學(xué)科，虛擬學(xué)科是學(xué)科中管理最薄弱的單元，如何使虛擬學(xué)科在評審檢查中少丟分或不丟分，關(guān)鍵是加強規(guī)范化管理，提高管理效能。

4.3 抓住重點問題 針對在人力資源、病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)等方面的問題，醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)務(wù)授權(quán)、臨床路徑、床位核減、病歷質(zhì)量等重點工作，促進了內(nèi)涵質(zhì)量的提升。在收治任務(wù)重、醫(yī)療壓力大的情況下，醫(yī)院黨委堅持適度規(guī)模，內(nèi)涵發(fā)展的戰(zhàn)略，依據(jù)等級醫(yī)院評審標準大力開展床位核減工作，總床位數(shù)由原來的1970張減少到1793張，有效地控制了床位規(guī)模。針對病歷質(zhì)量，醫(yī)院組織專門人員對病歷質(zhì)量進行評估整改，重點檢查了環(huán)節(jié)病歷、死亡病歷、危重癥病歷和涉及臨床技術(shù)項目的病歷，同時，醫(yī)院還適時開展“病歷質(zhì)量月”活動，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量的新提升。

5 落實工作做到“三個確保”

5.1 確保落實標準要求 將評審標準作為醫(yī)院日常工作的準繩，抓好各項日常工作。例如，對照“臨床技術(shù)項目”標準抓技術(shù)建設(shè)，利用承擔(dān)軍區(qū)戰(zhàn)備值班分隊的契機，抓應(yīng)急機制的完善。為了推動科室工作，強化科室管理，規(guī)范記錄資料，堅持“做我們所寫的，寫我們所做的”，通過建設(shè)樣板科室，指導(dǎo)科室規(guī)范化建設(shè)。采取有力措施，有效地推動了醫(yī)護常規(guī)會、病歷討論會、安全形勢分析會等質(zhì)量安全活動的規(guī)范化、制度化開展。

5.2 確保落實自查自評 查閱文獻，地方醫(yī)院在迎評過程中均開展了自查自評工作。我院將自查自糾貫穿于迎評準備工作中，每輪自查突出一個重點，分別以督導(dǎo)動員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等為重點，組織了七輪的自查自糾，一是在迎評準備工作初期，組織八個工作組下科室蹲點，現(xiàn)場答疑解惑，指導(dǎo)科室理清了科室迎評工作思路，掌握了開展迎評工作的方式方法。二是在迎評準備工作中期，針對科室管理、醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)開展專家組檢查，這些方面容易失分，同時也容易得分，通過檢查，進一步梳理科室在科室管理和內(nèi)涵質(zhì)量上存在的問題，有效地促進了科室的全面建設(shè)。三是在迎評準備工作后期，按照科室責(zé)任承諾書中的細則要求，對照檢查表單，開展多輪的院內(nèi)自查自糾，逐個科室逐項進行拉網(wǎng)式篩查，主動找問題，主動抓改進，確保落實工作不出空擋。

5.3 確保落實以評促建 醫(yī)院等級評審工作能夠促進醫(yī)院的硬件建設(shè)、促進醫(yī)療質(zhì)量的提高、促進醫(yī)院的標準化管理、促進醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)［5］，積極把握好此次評審的機會，促進醫(yī)院的標準化管理。一是通過建立完善各項規(guī)章制度、加強各類人員培訓(xùn)、強化病歷書寫質(zhì)量等措施，促進醫(yī)護核心制度的落實，提升學(xué)科建設(shè)與管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量安全、技術(shù)水平。二是要實現(xiàn)“綠色醫(yī)療”［6］，“綠色醫(yī)療”是醫(yī)院應(yīng)對轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)謀發(fā)展的必然要求，要堅持優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)，實行合理檢查、合理用藥、合理治療。三是要固化等級評審成果，依據(jù)標準持續(xù)開展質(zhì)量的持續(xù)改進與提高，對醫(yī)院進行常態(tài)化管理，要通過精細化監(jiān)測落實迎評工作的建設(shè)成果，提升了管理效能，使醫(yī)院各項工作持續(xù)改進，步入良性發(fā)展軌道。

［1］ 樓俏菡.檔案工作在等級醫(yī)院評審中的重要性［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(4):139-140.

［2］ 中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

［3］ 中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-2.

［4］ 馬艷麗.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的實踐與探索［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(8):51-52.

［5］ 中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院評審課題研究組.我國醫(yī)院評審工作評估研究報告［J］.中國醫(yī)院，2000，4(3):149-151.

［6］ 易學(xué)明.踐行綠色醫(yī)療理念 推動服務(wù)質(zhì)量提升［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(1):1-6.