膽囊息肉的診斷和治療（附120例報告）

顧元春 宋樹樓

（安徽省淮南市朝陽醫院 安徽 淮南 232007）

膽囊息肉（polypoid lesion of gallbladder，PLG）是一類表現為膽囊黏膜向腔內突起的局限性病變的總稱。由于癥狀輕微，以前檢出率較低，隨著影像學在臨床的廣泛應用檢出率逐漸增加。

腹腔鏡微創手術在各級醫院的廣泛開展，使患有膽囊息肉樣病變的患者行腹腔鏡膽囊切除的手術數量明顯增加。我院從2008 年1 月－2012年12月共腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊息肉并經病理檢查證實患者120例，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組PLG 患者120例，占同期腹腔鏡膽囊切除病例術的5%（120／2400），其中男性50例，女性70例，年齡21－76歲，平均58．5歲。所有病人術前均行彩超檢查，術前共檢出114例，占95%；合并膽囊結石30例，占25%；合并膽囊炎48例，占40%。

1．2 臨床表現：80例術前有右上腹疼痛不適癥狀，其中膽絞痛發作10例，40例無明顯臨床癥狀而于術前行彩超體檢發現。彩超檢查結果：95例見膽囊壁向腔內突出的乳頭狀或桑葚狀中至中強回聲光團，后無聲影，不光滑，19例膽囊壁見多個小點狀強回聲，6例術前僅見結石影像，未見膽囊息肉。

1．3 術中情況及病理結果：膽囊息肉直徑在3－18mm。所有標本送病理科檢查，標本按最大的剖面取材，部分大標本取材3塊以上，多發性息肉每個都要取材。所有標本經10% 甲醛固定，連續切片，HE 染色，病理檢查結果參照外科病理組織學特點，病變性質作出診斷。術后病理診斷為膽固醇性息肉88例，占73．3%（直徑0．1－1．0cm）；腺瘤性息肉22例，占18．3%；炎性息肉10例，占8．3%；腺瘤惡變3例，占2．5%。息肉位于底部及體部者104例，位于頸部者16例。息肉直徑＜0．5cm 者87例。息肉數量單發31例，多發者89例。合并膽囊結石30例（25%）。有蒂者54例，占45%，無蒂者66例，占55%，3例腺瘤惡變者均無蒂。

2 討論

2．1 PLG 的診斷：膽囊息肉樣病變臨床表現無特異性，有癥狀者多由所合并的炎癥或結石而引起不適。多由體檢超聲檢查時偶然發現且多數無癥狀或癥狀輕微。據報道［1］PLG 占同期行膽囊切除術病例的9．9%，本組為5%。PLG 無特殊臨床表現，早期多無癥狀，或表現為上腹部隱痛、不適、消化不良等，少數有膽絞痛，因此診斷主要依靠影像學診斷，以超聲為首選。有報道［2］超聲的檢出率為93．2%，特異性為94．8%，假陽性率為5．2%，準確率明顯高于上腹部CT。本組檢出率為95%（114／120）。彩超檢查簡便易行、診斷率高且屬無創檢查，PLG 表現為膽囊壁上小的、圓的、強回聲光團，位置固定并且突向膽囊腔內，由于其位置固定，不發生移動，無聲影，其后方可見混響偽影［3］。超聲檢查能清晰顯示PLG 的部位、大小、數目，是否有蒂，是否合并膽囊結石、膽囊炎。

2．2 PLG 病理類型、分類及其特點：PLG 的表現形式相同卻包含很多病理類型。病理分類可分為非腫瘤性與腫瘤性兩大類病變，后者又分為良性與惡性。非腫瘤性PLG 分為膽固醇性息肉（CPS）、炎性息肉及腺肌增生癥等。腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性主要為膽囊癌（腺瘤惡變）。據報道［4］150例PLG 患者中膽固醇息肉占69．9%。本組膽固醇性息肉最多，其次為腺瘤性息肉。膽固醇性息肉的發生主要與膽固醇代謝有關，膽固醇代謝異常，泡沫細胞將其吞噬后聚集而成。膽固醇息肉病理特點為多發小息肉，Li等［5］報道342例PLG 中膽固醇息肉占68．4%，直徑＜10mm 占94．5%，息肉數目＞3個占50．9%。腫瘤性息肉往往為單個病變。膽固醇性息肉質脆蒂細，且易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質成分。即使伴炎癥也很輕，目前尚未見癌變報道。炎性息肉為炎癥刺激所致的肉芽腫，直徑多在5mm 左右，為單發或多發廣基性結節，其成分為毛細血管、成纖維細胞及慢性炎癥細胞，息肉周圍膽囊壁有明顯炎癥，也無癌變報道。腫瘤性息肉外形可呈乳頭狀或非乳頭狀，惡變機會與腺瘤大小呈正比。本組腺瘤惡變占腺瘤性息肉的13．6%（3／22）。本組病例中腺瘤惡變者直徑＞10mm 占67．7%（2／3）。

2．3 PLG 的治療：鑒于PLG 可以發生癌變，故越來越多的PLG 采用膽囊切除術，但手術本身可有一定風險，并可能引起一些并發癥。PLG是否行手術治療，目前國內外尚無統一標準。以下幾種情況定為PLG 惡變的危險因素考慮手術治療［6］：①單發病變，直徑大于1．0cm，蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。②多普勒彩超檢查病變有豐富血供、膽囊邊不清，基底部增厚，漿膜浸潤等聲像圖特征，提示為惡性新生物。③多發病變，伴有膽囊結石，有癥狀。理論上講，不是所有的PLG均需手術治療，特別是一些無癥狀的無癌變傾向的膽固醇性息肉或炎性息肉，但就目前診斷水平而言，術前無法對PLG 進行病理診斷，且臨床仍有一些PLG 合并有膽囊結石、膽囊炎，需要手術。膽囊息肉樣病變外科處理上雖然存在不少爭議，但總體來說［7］：膽囊息肉直徑＞10mm，年齡＞50歲，單發，廣基以及合并膽囊結石，已被絕大多數學者認為是PLG 惡變的危險因素?？蓳@些危險因素來選取適宜手術的患者。對于直徑＜10mm 且無臨床癥狀的PLG 可以定期彩超檢查，如發現異常，則行預防性手術切除。

［1］ 朱德祥，王景明，徐貴云．膽囊息肉樣病變113例臨床病理分析［J］．肝膽外科雜志，2001，9（3）：207－208

［2］ 劉民生，劉會周，陸文煜．膽囊息肉樣病變207例的治療［J］．中華普通外科雜志，2000，15（6）：376－376

［3］ 王志斌，房世寶主譯．腹部超聲診斷［M］．北京：人民衛生出版社，2003．45－67

［4］ 田大廣，朱洪，吳發友，等．150例膽囊息肉的臨床分析．中國普通外科雜志，2003，12（8）：629－630

［5］ Li XY，Zheng CJ，Chen J，et al．Diagnosis and treatment of polypoid lesion of the gallbladder．Zhongguo Yixue Kexueyuan Xuebao，2003，25（6）：689－693

［6］ 吳成，賀長林，楊康．膽囊息肉樣病變123例臨床分析．實用醫院臨床雜志，2013，10（1）：157－159

［7］ 陸奇峰，劉勝利．膽囊息肉樣病變診治的現狀［J］．浙江臨床醫學，2007，9（6）：831－832