糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷和治療

滿 影

（安徽省淮南市朝陽醫(yī)院 安徽 淮南 232007）

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身性疾病，我國人群發(fā)病率約1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DRP）是糖尿病引起的眼部最常見和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。其發(fā)生率與糖尿病的病程、發(fā)病年齡、遺傳和控制情況有關(guān)［1］。在全世界DRP患者約9800萬，其中影響視力者約2800萬。臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷，及時采取相應(yīng)治療。

1 臨床診斷

臨床上對糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷主要根據(jù)以下幾個方面：

1.1 有糖尿病病史，或多飲、多尿、體重下降等糖尿病全身癥狀。

1.2 視力正常或不同程度下降，甚至失明。

1.3 眼底檢查發(fā)現(xiàn)有微血管瘤、硬性滲出斑、棉絮斑、新生血管形成，玻璃體腔內(nèi)機(jī)化膜及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

1.4 眼底熒光血管造影的典型表現(xiàn)：后極部數(shù)目不等的高熒光斑，大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)，新生血管高熒光滲漏團(tuán)塊等可以明確診斷。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

2.1 藥物治療：糖尿病的藥物治療是治療的主要手段，占患病者的大多數(shù)。藥物治療分兩方面：一方面是全身整體治療；另一方面是眼科局部治療。

2.2 全身治療：糖尿病是一種全身性疾病，眼部病變僅僅是糖尿病的并發(fā)癥之一，所以最主要的治療是控制高血糖。長期穩(wěn)定地控制血糖，使糖化血紅蛋白控制在正常范圍，這樣才能夠延遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。同時也要治療合并的高血壓、高血脂及腎病等全身性疾病。

2.3 眼局部的治療：糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的過程是組織損害修復(fù)的過程，主要是對血管損傷的修復(fù)。除血糖的高低對其有影響之外，病人血管對高血糖的敏感性也很重要。糖尿病眼底病變的治療，非增殖期以藥物為主，主要目的是改善視網(wǎng)膜的血液供養(yǎng)，降低血液黏度，減少紅細(xì)胞、血小板的聚集。臨床常用藥物有：胰激肽釋放酶、煙酸、維生素C、維生素B1、維生素E、蘆丁、阿司匹林、復(fù)方丹參片等。

2.4 激光治療：激光治療的目的主要是減少視網(wǎng)膜耗氧，保護(hù)中心有用視力，同時延遲視網(wǎng)膜病變的進(jìn)一步發(fā)展。

2.4.1 非增殖期做局部激光：對黃斑區(qū)水腫明顯，嚴(yán)重影響視力者，包括黃斑中心或距中心凹500um以內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚、水腫及滲出，主要做黃斑區(qū)格子樣光凝及黃斑局部光凝。另外，對各象限有局部片狀毛細(xì)血管無灌注區(qū)亦可進(jìn)行局部光凝。

2.4.2 增殖期做全視網(wǎng)膜激光：在增殖前期由于大面積的毛細(xì)血管無灌注區(qū)大于4倍視盤直徑（disc diameter，DD）及廣泛的視網(wǎng)膜水腫，需做大面積播散性的光凝。在增殖期發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜新生血管和（或）視盤或距視盤1DD內(nèi)的新生血管，即使范圍不大，也要行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。全視網(wǎng)膜光凝的范圍：在視盤顳側(cè)上下血管弓外，在黃斑顳側(cè)2DD外，距視盤1DD遠(yuǎn)至赤道部，形成一個橢圓形光凝斑點。激光治療后復(fù)診6個月至兩年，需要時可復(fù)查眼底熒光血管造影，如原有病變未全消退或又發(fā)現(xiàn)新生血管生長可補(bǔ)加激光，往往通過加強(qiáng)光凝治療可促使新生血管退縮。近來有報道激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)確實有效，但由于光凝的范圍廣，激光點數(shù)多，對視網(wǎng)膜的破壞也較大，而采用激光次全光凝術(shù)，把握好治療時機(jī)，選擇合理光凝方法，同樣可達(dá)到全光凝的治療效果，療效肯定，同時可以減輕對視網(wǎng)膜的損害程度，減輕患者的痛苦和醫(yī)生的勞動強(qiáng)度［2］，可以借鑒。

2.4.3 冷凝治療：對于視網(wǎng)膜前部病變，激光治療不能達(dá)到的區(qū)域可行鞏膜外冷凝治療。晚期或嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病并發(fā)虹膜新生血管，甚至新生血管性青光眼的病人，需要做全視網(wǎng)膜冷凝加睫狀體冷凝，以促使新生血管退縮，眼壓得以控制。

3 手術(shù)治療

主要用于以增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕l(fā)癥的治療［3］：如玻璃體出血、玻璃體增殖條索、牽拉性網(wǎng)脫、視網(wǎng)膜破孔、黃斑前膜等治療。對增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變施行手術(shù)治療的目的是清除玻璃體內(nèi)積血混濁，切除玻璃體內(nèi)機(jī)化膜，緩解對視網(wǎng)膜膠離的牽拉，使玻璃體透明，視網(wǎng)膜復(fù)位，以增進(jìn)視力。手術(shù)的方式是多樣的，主要根據(jù)玻璃體視網(wǎng)膜的情況來決定選擇手術(shù)。

4 中醫(yī)治療

有報道［4］采用自擬明目方治療，處方：黃芪20g，生地黃6g，黃連、黃芩各10g，丹參、川芎、枸杞子、決明子各12g，葛根、車前子各15g，鉤藤12g，個體化辯證治療，該研究表明，中醫(yī)藥個體化治療DRP可以取得較好的療效：穩(wěn)定視功能，改善全身癥狀，提高生存和生活質(zhì)量。

［1］ 惠延年主編.眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.210－211

［2］ 李東豪，徐暉陽，宋志杰.視網(wǎng)膜全光凝與次全光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變對比研究［J］.臨床眼科雜志，2012，20（5）：410－411

［3］ 王姮，楊永年主編.糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2005.309－310

［4］ 侯巖.糖尿病視網(wǎng)膜病的中醫(yī)治療［J］.臨床合理用藥，2012，5（12）：134