高血壓小腦出血治療36例診治體會

譚德瑜 潘 淳 黎浩然

（廣西壯族自治區象州縣人民醫院外三科 廣西 象州 545800）

小腦出血占高血壓腦出血的10%左右，我院自2007年1月至2013年1月，有36例采用外科手術治療，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男22例，女14例。年齡45～78歲，平均57.5歲；患者均有高血壓病史。

1.2 血腫部位及出血量：CT掃描檢查，外側型（半球）出血11例，中間型（蚓部）出血12例，混合型（半球和蚓部）出血13例。伴有腦積水14例，出血破入腦室系統16例，按多田公式計算，血腫量20ml以上的11例，10～20ml的25例。

1.3 GCS評分：11～15分7例，8～11分11例，5～8分14例，4～5分4例。

1.4 治療方法：所有患者均在入院后2～7h內進行手術治療，根據患者的CT掃描結果手術方式有1）14例先行一側腦室后角或三角區穿刺，引流腦脊液。2）11例血腫位于外側型（半球）進行血腫體表定位，以顱骨鉆孔點為中心作一長約2.5cm～3cm的縱形切口至枕骨鱗部，顱骨鉆孔后，置入12號硅膠軟管行血腫排空術，穿刺成功后，用5ml注射器緩慢抽吸血腫，抽吸量為術前計算血腫量的1／4～1／3，并于術后第一天復查頭部CT，確定引流管位置和殘余血腫量，如CT提示殘留血腫較多，可經引流管注入“生理鹽水3ml＋尿液酶2～3萬U”，注藥后夾管2h后再開放引流管。反復血腫腔內注藥并引流，1～2次／d，持續2－5d。期間動態CT檢查，觀察血腫變化，若血腫基本消失，可拔除引流管。3）25例取枕下正中入路或旁正中入路，剪開硬腦膜找到血腫腔清除干凈血腫，并嚴密止血，反復沖洗血腫腔，如果破入腦室時吸除干凈血腫塊以便打通腦脊液循環，術野止血干凈，不縫合硬腦膜，多層重疊縫合頸部各肌層，不放置引流條。術后常規予抗感染，脫水，神經營養，預防應激性潰瘍等治療，對于腦室外引流病人，頭顱CT檢查示腦脊液循環已通暢，腦室引流液基本變清，夾管24h后，患者無頭痛等高顱壓表現可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿或腰骶池置管持續外引流治療。

2 結果

本組患者存活25例，死亡11例，其中3例死于腦疝，3例死于多器官功能衰竭，2例死于術后并發肺部感染及應激性胃潰瘍出血，3例放棄治療。存活患者隨訪6個月～1年，恢復良好17例，中度殘廢4例。重度殘4例。

3 討論

3.1 高血壓性小腦出血的特點在高血壓性腦出血的類型中，小腦出血約占10%。好發部位于小腦齒狀核，小腦主要供血血管為小腦上動脈、小腦下動脈，由于顱后窩容積小，小腦出血易引起顱后窩壓力迅速增高，壓迫腦干，并影響腦脊液循環通路，出現急性梗阻性腦積水。因此，小腦出血發病急、進展快、病情兇險，病死率高，本組病例達30.5%。

3.2 手術時機和手術特征手術時機是決定患者死亡與否以及神經功能恢復好壞的重要因素之一。手術指征：小腦出血大于10ml即有手術指征，由于小腦出血靠近腦干，而且在出現不可逆轉惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發生，手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少（＜10ml）者［1］。

3.3 手術方法

3.3.1 對11例血腫位于位于外側型（半球），環池及第四腦室相對受壓較輕，GCS評分10分以上病人我們選擇進行血腫體表定位，顱骨鉆孔后，置入硅膠軟管行血腫排空術。小腦血腫微創手術治療關鍵在于定位。后顱窩骨板不平且皮膚移動度大，穿刺點移位或方向掌握不準確，可能因此導致手術失敗。術前選用骨性標志定位，避免頭皮移動所致誤差。以乳突、枕外隆突為骨性標志，先標出上矢狀竇、橫竇及乙狀竇的體表投影，畫出OM線，以便于確定顱骨鉆孔位點。為避免盲目穿刺，我們行頭皮切開并枕骨鱗部鉆孔，直視下避開靜脈竇及皮層表面大血管，沿血腫定位方向進行穿刺，最大限度地提高穿刺的準確性，減輕對腦組織的手術創傷，減小術后再出血的可能性。穿刺方向應準確掌握，穿刺深度以血腫中心至顱骨表面距離為準。穿刺前硅膠管應用絲線結扎，標記深度，以免穿刺過深傷及腦干。術后要動態觀察頭部CT，必要時調整引流管的側孔方向及深度（只可向外退出）。如血凝塊引流不暢，經引流管注入尿激酶，使殘余血腫溶解排。臨床實踐表明，微創穿刺置管血腫排空術治療小腦出血簡便易行，損傷輕微，安全有效，適合推廣［2］。

3.3.2 25例血腫量較大，環池及第四腦室受壓明顯，GCS評分較低，特別是位于中間型（蚓部），我們選擇枕下正中入路或旁正中入路后顱窩開顱血腫清除術，對有腦積水的患者行側腦室后角或三角區穿刺，引流腦脊液。蚓部血腫容易壓近中腦導水管，導致腦積水，并且更靠近腦干，出血后更會引起嚴重癥狀，故多數學者主張更積極手術。行腦室外引流，因為幕下壓力高，在剪開幕下硬膜前，不可放出過多的腦脊液，以免形成小腦幕裂孔上疝，術中敞開硬腦膜，骨窗兩側咬開至枕鱗，枕骨大孔后緣及寰椎后弓，充分減壓，血腫腔及術野要止血徹底，反復沖洗干凈，頸部各肌層需多層，重疊，嚴密縫合。顱后窩開顱手術也具有一些缺點，如：手術操作時間長，創傷較大，手術失血較多，術后再出血等手術并發癥較多等［3］。

3.4 術后處理：①控制血壓在150／90mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）左右，防止再出血，血壓過低超過腦血管調節的下限時，腦血流量及腦灌注壓下降呈線性減少，終將導致腦缺血性梗死，加重腦組織缺氧，更易導致腦水腫和高顱內壓，我們術后早期使用靜脈給藥，并在上胃管后使用口服藥，逐步停用靜脈給藥；②肺部感染是術后死亡的另一個重要因素。小腦出血患者多有昏迷、咳痰及吞咽反射減弱或消失，易形成肺炎，加強翻身拍背等呼吸道護理，合理使用抗生素；③積極脫水降顱壓，嚴密觀察；④保持氣道通暢，呼吸道分泌物較多或呼吸功能障礙者，應及早氣管切開呼吸機輔助呼吸；⑤小腦出血惡心、嘔吐、眩暈比例較高，需較長時間恢復，術后要注意補充營養；⑥其它，如出現中樞性高熱時予以亞低溫治療，對預后有很大幫助；還要積極控制血糖；防治應激性潰瘍出血和肝腎功能衰竭等并發癥［4］。

總之，高血壓小腦出血是臨床危重癥，早期診斷，掌握好手術適應癥，確定適當的手術時機，根據病情選擇合適的手術方式，以及術后積極的綜合治療，可取得良好療效.

［1］王忠誠主編.王忠誠神經外科學.武漢湖北科學技術出版社，2005年3月第1版866～867

［2］何東權，趙杰，張守東，等.自發性小腦出血外引流22例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14（11）：696～697

［3］王代旭，陳金華，金保山，等.高血壓性小腦出血的手術治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（7）：438～439

［4］任光輝，李曉良.高血壓性小腦出血破入腦室41例的手術分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（2）：118～119