異位妊娠保守治療臨床護理干預體會

潘 雁

（云南省普洱市景東縣人民醫(yī)院 云南 景東 676200）

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內，即宮內孕。而孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP），為婦科常見的急腹癥，近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，我國數據顯示發(fā)病率占所有妊娠婦女的0.3%～1.0%，另外有數據表明，英國異位妊娠的發(fā)生率在11.1／1000，而挪威為14.9／1000、澳大利亞為16.2／1000，異位妊娠的范圍很廣，包括輸卵管、腹腔、卵巢、闊韌帶、宮頸、子宮殘角妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占95%～98%，常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留著床發(fā)育而導致。對此類病證臨床大多采取手術為主的治療方式，然而臨床一些輕癥特殊患者，或是年輕患者為保留生育功能，或是因為懼怕手術而選擇非手術治療，隨著血β－HCG監(jiān)測和B超（尤其是陰道B超）的廣泛應用和確診早期異位妊娠成為可能，也為進行保守治療創(chuàng)造了技術條件。進行保守治療的異位妊娠患者存在焦慮、恐懼心理，能否順利完成治療至關重要，這就要求護理人員為其提供高質量、高水平、全方位的醫(yī)護服務［1］，采取相應的護理對策，最大限度地減少其不適，我院近年來對此類患者進行臨床護理干預，取得了一定的療效，下面就此措施的應用及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院產科2009年1月～2011年12月進行保守治療的36例異位妊娠患者為觀察對象，其中初產婦22例，經產婦14例，年齡22～36歲，平均29歲，所有患者均結合臨床病史、HCG測定、孕酮測定、超聲檢查確診。

1.2 臨床概述：異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，根據著床部位不同，有輸卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等異位妊娠，是婦產科常見的急腹癥之一，當異位妊娠破裂或流產后，可造成急性腹腔內出血，甚至危及患者生命.據報道異位妊娠約占妊娠相關死亡數的9%～13%，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，在異位妊娠發(fā)生嚴重內出血之前即能診斷，并得到及時治療。異位妊娠發(fā)生時除停經及早孕反應外，可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量少，一側下腹脹痛。破裂后患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐，嚴重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數及血壓下降等休克癥狀。腹部檢查下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側為著，出血較多時叩診有移動性濁音。

1.3 保守治療指征及方法：無子女，希望生育，首次輸卵管妊娠，要求保留輸卵管的年輕婦女；臨床確診為未破裂型宮外孕，無休克征，全身情況好，生命體征平穩(wěn)，無活動性內出血征象，無心、肝、腎、血液異常，外周血 WBC≥4×109／L，PLT≥100×109／L，B超示官腔內無孕囊，內膜增厚，一側附件區(qū)可見回聲不均包塊，直徑1.2～3cm；尿 HCG陽性，β－HCG＜3000u／m1；無胎心搏動，腹腔游離液體＜100mL。保守療法一般使用米非司酮片、氨甲蝶呤（MTX）與亞葉酸鈣（CF）結合的 MTXCF方案，也可聯(lián)合中藥治療

1.4 方法：我們對異位妊娠保守治療患者進行綜合性的臨床護理干預措施，具體為：

1.4.1 基礎護理：保持安靜、臥床休息，避免腹壓增加，營造舒適的環(huán)境，防止感染，做好相關疾病宣教，減輕無知恐懼，了解患者心理，進行專業(yè)知識教育，闡述保守治療的方法及預期效果，取得患者配合，進行健康指導，注意外陰部衛(wèi)生。

1.4.2 觀察護理：監(jiān)測生命體征，密切觀察血壓、脈搏等生命體征的變化，詳細記錄腹痛的性質及伴隨癥狀，陰道出血情況。B超每周監(jiān)測盆腔內包塊大小，了解消退情況，以防晚期出血，監(jiān)測子宮直腸凹積液的變化。囑患者留意陰道排出物并對其進行察看，保持外陰清潔，勤換會陰墊，囑患者積極配合做好相關輔助檢查，防止失血性休克的發(fā)生，先期做好搶救工作準備，確保患者生命安全

1.4.3 藥物觀察護理：患者服藥后3、7、14、21、28天動態(tài)觀察血β－HCG變化情況，由于使用氨甲蝶呤，因其局部刺激性較大，所以必須進行化療藥物相關護理，采取深部肌肉注射，注意防護措施，同時觀察藥物的不良反應，對于口腔潰瘍者指導其每天堅持三餐前后用茶水漱口。

1.4.4 心理護理：異位妊娠給患者較大的心理壓力，應與患者密切溝通，對其表示理解和同情，耐心介紹治療措施，消除病人思想顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

1.4.5 飲食護理：注意飲食搭配，除了進食營養(yǎng)豐富的食物外，還要進食富含粗纖維的食物，以保持大便通暢，避免因腹壓增大引起妊娠包塊破裂。

1.4.6 其它措施：出院后仍須嚴格限制活動，繼續(xù)追蹤健康狀況，給予針對性的健康指導，每周來院復查血βHCG，直到降至正常，治愈后注意避孕半年

1.5 療效評定：進行綜合護理干預后，對患者進行跟蹤隨訪，并結合臨床住院資料、患者心理焦慮情況漢密頓抑郁量表（HAMD）評分進行分析。成功：臨床腹痛，陰道出血癥狀及體征消失，尿HCG轉陰，連續(xù)2次血β－HCG正常，B超盆腔內異位妊娠包塊吸收、縮小；失敗：腹痛加重，血壓下降，β－HCG不斷升高或持續(xù)高值不降，B超示盆腔內出血增多，包塊明顯增大，后穹隆穿刺抽出不凝固血，需進行手術治療。

2 結果

36例異位妊娠患者在進行綜合性的臨床護理干預措施后，成功治愈35例，失敗1例，臨床治愈率達到97.22%，護理期間患者焦慮情緒得到改善，HAMD評分為10.02±2.8

3 討論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，輸卵管壺腹部妊娠最為常見，其次為峽部，傘部和間質部妊娠少見，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，由于可能導致孕產婦死亡，臨床視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。在病因病理上凡能阻礙受精卵達到宮腔著床的因素，都可能導致異位妊娠的發(fā)生，如輸卵管異常、受精卵游走、避孕失敗以及內分泌、精神緊張等因素，而研究發(fā)現(xiàn)輸卵管慢性炎癥也易造成部分阻塞，使受精卵在輸卵管內發(fā)育。臨床一般采取切除患側輸卵管的根治性手術或保留患側輸卵管的保守性手術，一些學是甚至認為即使是未破裂型的輸卵管異位妊娠通常也應行手術治療，但臨床部分患者若是未破裂型的輸卵管妊娠，直徑＜3.5cm并且沒有胎心搏動，可以行甲氨蝶呤單次肌內注射保守治療，但必須行βhCG和超聲監(jiān)測，因為保守治療中有10%～30%的病人可能轉為手術治療。而中醫(yī)認為本病在破損前主要因胎塊阻絡致瘀血內阻之實證，在破損后則離經之血瘀于少腹，因此，保守治療中多配合應用活血化瘀、益氣固脫的主要治療法則。

異位妊娠保守治療的成敗除和病情相關外，積極的臨床護理必不可少。不是所有的輸卵管妊娠都需要做手術這是大家的共識，這和包塊的大小、HCG滴度的高低相關，而若患者的生命體征是平穩(wěn)的，腹腔沒有活動性的出血，腹痛很輕，更為保守治療創(chuàng)造了積極條件。這時綜合性的護理干預顯得尤其重要，稍有疏忽可導致治療失敗，甚至威脅到生命安全。我們一方面要進行健康宣傳教育，另一方面對患者進行精心細致的護理。保守治療異位妊娠的護理措施中需要嚴密觀察血壓、脈搏、大便，注意腹痛情況，如腹痛的部位、性質及有無伴隨癥狀，并觀察陰道流血的量、顏色、性狀等。應注意避免熱敷以及咳嗽、打噴嚏、大笑、用力排便等有可能引起腹壓增加的因素，改變體位宜緩慢，飲食上還應攝取高營養(yǎng)的食物，尤其是富含鐵蛋白的食物；多食含粗纖維的食物，保持大便通暢，防止腹脹或便秘，以免誘發(fā)活動性大出血。

我們體會到，保守治療時藥物觀察護理不可少，用藥后1d～4d可能會出現(xiàn)因胚胎組織變性、壞死、出血 導致腹痛，此時為避免患者誤認為是保守治療失?。?］，健康宣教尤為重要，應耐心解釋，消除疑慮。米非司酮在服藥的時候一定要交待清楚，服藥前后空腹兩個小時，還有一個要注意的，不要用熱水，要用涼開水送服，這可以保證藥物的效濃從而更好地發(fā)揮藥效。此外發(fā)生異位妊娠后，患者均有不同程度的心理憂慮，沒有充分的思想準備，擔心身體傷害害怕生命危險，另一方面又對胎兒不舍，因此護理過程中應持續(xù)地給患者以生理上、心理上、感情上的支持，消除情緒障礙［3］。

綜上，保守治療是異位妊娠診治措施之一，綜合性的臨床護理干預有利于保證治愈成功率，促進患者康復，值得臨床應用。

［1］溫麗娟；保守療法治療異位妊娠的觀察及護理［J］.中外醫(yī)療2011，21（03）：124

［2］吳淑紅；甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠36例分析［J］.醫(yī)藥前沿，2011，01（09）：258－259

［3］申俊峰.異位妊娠保守治療的護理干預［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，36（27）：37