經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石68例分析

韋乃健

輸尿管結石是泌尿系常見結石病[1-2]，嚴重時可出現尿路梗阻、腎積水、腎功能障礙、尿毒癥，甚至危及患者生命。傳統開放手術治療創傷大，隨著內鏡的發展，輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石方法，逐漸被臨床采納，并得到認可。作者所在醫院于2009年1月-2011年1月應用經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石68例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2011年1月來柳江縣中醫院就診的68例患者為觀察組，其中男42例，女26例；年齡26～70歲，平均年齡（40.54±3.42）歲，病程 5d～3年。患者均經B超、尿路平片(KUB)檢查、靜脈腎盂造影(IVP)或插管造影檢查確診為輸尿管結石。左側37例，右側28例，雙側3例。輸尿管上段結石11例，輸尿管中段結石35例，輸尿管下段結石22例。合并息肉或肉芽包裹8例，合并輸尿管明顯狹窄、彎曲4例，合并腎積水和梗阻近端輸尿管擴張25例，其中輕度腎積水19例，中度或重度腎積水6例，合并腎結石患者4例；曾接受過體外震波碎石的患者13例，次數為l～5次，平均（2.3±0.5）次，有4例患者形成石街。同期選取2007年1月-2009年1月來柳江縣中醫院就診的68例患者作為對照組，其中男41例，女27例；年齡25～71歲，平均年齡（40.23±4.12）歲，病程 5d～3年。患者均經B超、尿路平片(KUB)檢查、靜脈腎盂造影(IVP)或插管造影檢查確診為輸尿管結石。兩組患者年齡、病情以及病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對對照組患者主要采用開放手術治療。對觀察組患者采用硬膜外麻醉或腰麻聯合硬膜外麻醉，麻醉生效后采用膀胱截石位，使用Wolf硬輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機、滾輪灌注泵等設備。在輸尿管鏡直視下找到患側輸尿管開口后在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡，直達結石下方，置入碎石探針用合適的彈道壓力擊發粉碎結石，致結石碎片直徑＜0.3cm的大小，自行隨尿排出，多發結石從遠到近一一擊碎，碎石完畢再檢查輸尿管全程確保無大結石碎片遺留，放置5號雙J管，退鏡，放置尿管。所有患者術前常規預防使用抗生素，部分患者根據術前尿培養結果，使用敏感抗生素。術后2～3d拔除尿管，2～4周后拔除雙J管。拔雙J管前復查KUB，了解有無結石殘留。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，采用（）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者中，對照組68例患者中手術成功40例，占58.82%，臨床患者手術時間40～100min，平均（60.54±10.4）min。術后住院時間 5d～20d，平均（15.2±1.7）d。觀察組患者中，一次手術碎石成功63例（其中雙側輸尿管結石3例），成功率為92.65%（63/68）。其中中、下段輸尿管結石成功率分別為94.29%（33/35）、95.45%(21/22)，上段結石稍低，為 81.82%(9/11)。2 例因彎曲嚴重而進鏡困難而致一次碎石失敗，放置雙管7d后重新行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術取得成功。11例輸尿管上段結石中；有2例因碎石過程中結石上移至腎盂，留置雙J管后改行體外沖擊波碎石（ESWL）碎石。1例因重度腎積水，結石遠端輸尿管嚴重扭曲成角、輸尿管狹窄、肉芽包裹嚴重，輸尿管鏡無法通過而改行輸尿管切開取石術，取石成功。63例患者手術時間10～70min，平均時間（40.5±5.4）min，術中碎石時間在 5～16min，平均碎石時間（7.08±0.41）min。術后住院時間 2～5d，平均（3.2±0.6）d,術中無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等嚴重并發癥。術后41例患者出現輕微肉眼血尿，持續1～3d，無需進行處理即消失；有6例患者出現發熱，體溫在37.5～38.7℃，予以物理降溫等治療，患者均于3d內體溫恢復正常。患者均無明顯腰痛情況。63例碎石成功的患者術后2～8周均復查KUB，60例輸尿管內無結石殘留，結石排凈率為95.24%（60/63）。對所有患者進行隨訪，術后隨訪時間為6～36個月，患者情況良好，未發現輸尿管狹窄，滿意度較高。兩組患者治療的成功率、手術時間以及住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來由于泌尿外科腔鏡技術的蓬勃發展，絕大多數的輸尿管結石患者不再采用單一的傳統開放手術來治療，目前治療輸尿管結石主要采用ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石等微創方法。ESWL雖有一定的碎石效果，但對于有嵌頓、息肉包裹及輸尿管腔內停留時間較長的結石，仍有一定局限性。鈥激光碎石因設備價格比較費，尚未能在基層醫院普及。氣壓彈道碎石術主要原理是通過氣壓驅動手柄內子彈沖擊碎石桿，使碎石桿產生機械振動將結石擊碎，不使用電流或者熱能，因此對組織不會產生損傷，碎石的效果好，碎石時間短，對輸尿管中下段結石碎石成功率高，可將其做為輸尿管中下段結石首選治療方案[3]。而對于輸尿管上段結石，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術可作為ESWL失敗后的補充或在ESWL配合下進行，而不宜作為首選方法[2]。本組一次碎石成功率為 92.65%（63/68），其中中、下段輸尿管結石成功率分別為94.29%、95.45%，上段結石稍低為81.82%。

通過對本組68例經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床研究分析，我們的體會是：（1）順利插入輸尿管鏡和避免結石上移入腎盂是碎石成功的關鍵。在手術過程中，直視下仔細觀察輸尿管口，根據不同的具體情況，在輸尿管導管或導絲引導下采用側入法或直入法進入輸尿管，進入管腔后調小灌注速度或關閉灌注壓以免結石向上移位，導管伸出鏡口不要太長避免推動結石上移，導致失敗，進鏡一直保持視野清楚，避免盲目粗暴進鏡導致輸尿管黏膜損傷或穿孔等并發癥；若遇輸尿管彎曲，可經過調整體位、調整灌注壓或增加進鏡角度等方法解決，對于嚴重彎曲無法進鏡者可先予放置雙J管，1周后再手術，一般可成功碎石，不可勉強進鏡，以免造成損傷；本組有2例因彎曲嚴重而進鏡困難致一次碎石失敗，放置雙管7d后重新行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術取得成功[4]。若遇有息肉、肉芽或狹窄，可先在導絲引導到下加大灌注速度，緩慢用輸尿管鏡擴張通過狹窄、息肉及肉芽，然后在狹窄、息肉及肉芽上方將結石擊碎，避免進鏡或碎石時損傷黏膜或肉芽，造成出血視野模糊無法繼續操作。擊碎結石后應同時處理息肉并送病理檢查，但不可過多損傷輸尿管，避免引起術后狹窄；在清除結石的刺激后，部分息肉會逐漸消失[5]。（2）重視并發癥的預防和處理。當前臨床報道的輸尿管鏡下手術并發癥的發生率為5.3%～14.03%[6-7]，常見的并發癥包括輸尿管穿孔、輸尿管撕裂、假道、黏膜損傷、輸尿管狹窄、出血、感染和發熱等。Schuster等[8]認為輸尿管鏡碎石術并發癥的發生與操作者的經驗有關，操作粗暴、鏡體擺動角度過大、麻醉不佳、視野不清、盲目進鏡、強行進退鏡體和勉強取石是導致輸尿管鏡碎石術并發癥的主要原因。因此保持良好的操作習慣是預防輸尿管損傷的基礎。在整個手術過程中，進鏡操作輕柔，直視下進境，防止輸尿管穿孔或假道形成，若遇到進鏡受阻應調整鏡體角度見管腔進鏡，必要時用導管或斑馬導絲引導、按壓腹部或者調整體位，禁忌粗暴用力。碎石部位應選取在結石邊緣開始，碎石桿從結石側面將結石輕壓在管壁，采用逐步擊碎的方法，絕對避免從中心開始碎成大塊的操作，應將結石粉碎至3mm以下的碎片，盡量避免鉗夾取石，否則極易造成結石移位或輸尿管損傷或撕裂。灌注泵的壓力和流量不宜過大，以保證視野清楚為前提，以防結石移位，以及引起腎內高壓，增加術后腰痛和術后感染、發熱發生率。術中若發現尿液較混濁，明顯感染征象者，可加用呋塞米利尿。本組有9例患者術后出現發熱，多數發生在開展此項手術的早期，因經驗不足，為保持視野清晰而加大灌注。

經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石損傷小，結石清除率高，并發癥少，恢復快，是輸尿管結石一種安全、有效的治療方法，而且設備價格較為低廉，手術操作也易于掌握，值得基層醫院推廣應用。

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