電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石42例

袁曉林 繆惠東 侯建華 顧紅星 沈鋒 劉海涌

膀胱結石是發生在泌尿外科的常見疾病，往往是由于下尿路梗阻所致，已開展的治療方法有：切開取石、ESWL、超聲碎石、液電碎石、大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。開放手術雖然簡單、迅速，但創傷較大，術后恢復時間長，目前患者一般不愿接受；對多發、較大的結石，ESWL效果往往不佳，治療也不容易把結石碎成可直接排出體外的碎石，氣壓彈道碎石對較大、較硬的結石很難粉碎，且容易造成機械損傷。鈥激光碎石是新出現的一種新的碎石技術。2010年9月-2012年9月,泌尿外科采用電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石42例，患者均一次性碎石成功并將結石取盡，療效滿意，無并發癥發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇張家港市第一人民醫院收治的84例膀胱結石作為研究對象，均為男性，年齡33～81歲，平均（61.3±12.6)歲所有患者均有排尿不暢、尿頻、血尿等癥狀，患者均由B超或KUB平片、膀胱鏡證實為膀胱結石。單純膀胱結石56例，前列腺增生癥合并膀胱結石28例；單發結石60例，多發膀胱結石24例。結石直徑1.0～3.0cm，平均(1.6±0.8)cm。術前排除膀胱攣縮、嚴重尿道狹窄、嚴重心肺功能障礙等手術禁忌證。根據不同的的治療方法將84例膀胱結石患者隨機分為觀察組和對照組各42例，兩組患者年齡、病程、癥狀、結石大小等方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。灌注液使用5%甘露醇或0.9%生理鹽水，觀察組應用Storz 26F電切鏡和美國科醫人公司Powersuite 100W鈥激光設備。先經尿道直視下置入電切鏡，不安裝電切環，進入膀胱后，觀察膀胱全貌及結石情況，從電切環安裝通道置入科醫人550μm 鈥激光光纖，直視下將光纖伸出，讓鈥激光光纖離操作器遠端至少1.5cm，以防止對鏡頭的損傷，調整鈥激光功率為40～60W。將鈥激光光纖接觸結石表面，采用連續激發碎石，直至使每塊碎石能通過電切鏡鞘，連接Ellik沖洗器將碎石沖出。術畢，置14～16F雙腔導尿管即可。如鈥激光碎石后行前列腺電切術，術后置F22三腔導尿管并沖洗。對照組采用氣壓彈道碎石碎石，氣泵碎石功率選擇調定于250～300kPa,直視下控制碎石探桿將結石輕壓于膀胱壁,先位于結石中心點,以單擊或連擊模式將結石碎成<4mm的碎塊，用愛利克灌洗器將碎石大部分沖出并收集。術后沖洗膀胱，碎石兩周后行B超檢查確定結石是否排盡。

2 結果

觀察組42例膀胱結石均一次性碎石成功，無中轉開放手術，平均手術時間（32.6±5.8）min。術中、術后無大出血、尿道損傷、膀胱穿孔和水中毒等并發癥。單純膀胱結石患者，術后1～2d拔除導尿管即可出院；11例同期行前列腺電切患者，術后5～6d拔除導尿管后出院。42例患者均排尿通暢，癥狀明顯改善。出院前，均行B超或KUB平片復查，結石排凈率97.62%。對照組1例因結石,過大過硬無法擊碎中轉開放手術,1例因碎石時間較長，碎石桿多處擊穿黏膜致結石嵌于黏膜下無法拔出中轉開放手術，平均手術時間（49.8±6.2）min，術中、術后無明顯并發癥，出院前，均行B超或KUB平片復查，結石排凈率95.24%。手術時間兩組比較差異有統計學意義（t=21.36,P<0.05）；結石排凈率兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.05,P>0.05）。

3 討論

膀胱結石是泌尿外科的常見疾病之一，成年人膀胱結石的成因往往是由于泌尿系感染、下尿路梗阻、異物等所致。治療膀胱結石應遵循兩個原則：一是取除結石，二是糾正形成結石的原因和因素[1]。目前已經開展的治療方法有膀胱切開取石、體外沖擊波碎石、液電碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等[2]。爭取一期內腔鏡治療 BPH 合并膀胱結石逐漸成為首選方法。鈥激光屬于接觸性激光，波長2100nm，組織穿透深度僅為0.4mm[3]，對膀胱黏膜損傷輕，結石粉碎徹底、效率較高，手術操作容易掌握，是一種高效的碎石工具。對觀察組采用電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石，取得了滿意的療效，該方法具有以下優勢：（1）電切鏡視野寬大且非常清晰；（2）不需反復進鏡或換鏡，損傷小、出血少、時間短；（3）鈥激光能粉碎最硬的結石，包括草酸鈣結石和胱氨酸結石[4]；（4）鈥激光對膀胱黏膜損傷小，無膀胱大出血及膀胱穿孔；（5）碎石顆粒最大徑只需小于F26電切鏡外鞘口徑即可，節省碎石時間等。

本研究在操作中體會到，術中采用頭低腳高位可以使結石固定于膀胱底部，避免結石被膀胱頸后唇或增生的前列腺中葉遮擋。術中要將鈥激光光纖對準結石，然后再發射激光，避免盲目發射激光而損傷膀胱黏膜。碎石時膀胱沖水不宜過多過快，讓膀胱少量充盈，以150mL左右為宜。膀胱少量充盈時，膀胱壁厚，不易損傷穿孔，而且結石不易移動，碎石效率高[5]。對于直徑>2cm的膀胱結石應逐步將結石蠶食成3～4mm大小，避免大結石直接破裂成多塊中等大小的結石，增加工作量。碎石后要將膀胱內結石碎屑取盡，以免引起術后排尿困難。對于膀胱充滿型結石及單個直徑>5cm的膀胱結石，因膀胱有效容量縮小，更適合開放手術治療[6]。通過與對照組氣壓彈道碎石術治療的42例膀胱結石患者比較，本研究結果顯示：鈥激光碎石術治療膀胱結石的手術時間明顯低于氣壓彈道碎石術，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；雖然結石排凈率兩組比較無統計學意義（P>0.05），但鈥激光碎石術均一次性碎石成功，無中轉開放手術，而氣壓彈道碎石術有2例中轉開放手術。可見，鈥激光碎石術治療膀胱結石在臨床療效和安全性方面明顯優于氣壓彈道碎石術[7-8]。

綜上所述，電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石是安全、有效的，該手術方法具有創傷小、恢復快、安全高效、并發癥少的優點，是目前治療各種膀胱結石的一種較理想的方法。

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