重癥格林－巴利綜合征氣切術后的護理

萬良英

（南華大學附屬南華醫院 湖南 衡陽 421002）

格林－巴利綜合征（GBS）又稱急性炎性脫髓鞘性多發性神經病，是一種自身免疫介導的周圍神經病，臨床表現以對稱性四肢弛緩性癱瘓，并伴有感覺障礙，嚴重者可發展為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及嚴重心律失常。我科于2002年1月－2011年12月共收治30例重癥格林－巴利綜合征，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組患者30例，男18例，女12例，年齡18～54歲，平均年齡為34歲，均為首次發病，根據GBS診斷標準［1］確診且為重型（四肢癱瘓伴呼吸肌麻痹及球麻痹，需氣管切開及輔助呼吸）。其中10例患者發病前1～3周有淋雨和感冒病史，先有低熱、咽部痛、腹瀉或其他輕度不適，繼而數日出現四肢無力，多由下肢起，四肢癱瘓，伴顱神經受累，后出現四肢癱瘓，呼吸肌受累出現呼吸困難、發紺，病情在2周內達高峰。

1．2 呼吸機的應用：氣管切開后，根據患者呼吸困難的程度、血氣分析結果來判定是否使用呼吸機輔助呼吸。患者呼吸淺速，呼吸次數＞30次／min，口唇發紺，血氧飽和度＜85%，血氧分壓＜8．0kPa，二氧化碳分壓＞6．67kPa，即采用呼吸機治療［2］。

2 方法

2．1 氣切的護理

2．1．1 呼吸道的管理：患者住單人病房，每日通風1～2次，15～20分／次，每天用臭氧消毒機消毒3次，用84消毒液拖地板及擦拭桌面等。空氣細菌培養1次／日。減少探視次數、陪護應戴口罩，以減少交叉感染的機會。氣管套管的固定松緊度應合適，其松緊以恰能插入一指為度。過緊可損傷皮膚、影響呼吸，過松在病人翻身或吸痰時容易脫落。病人情緒不穩定時可能拔管，因此，必要時上護架或給病人戴棉手套。每日清潔口腔（晨起、睡前、進食后）5～6次，及時清除口腔分泌物、食物殘渣及嘔吐物，定時翻身、叩背，促進自行排痰，盡量減少吸痰次數，充分濕化呼吸道，定時換藥、保持局部干燥。定時清洗消毒內套管，防氣管套囊滑脫阻塞氣道。嚴防氣管導管引起阻塞，經常牽扯檢查氣囊是否牢固，及時清除分泌物。消毒、更換氣管內套管、換藥須嚴格無菌操作。如突然發生呼吸困難、發紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。

2．1．2 維持氣道溫度、濕度：溫度保持在18～22℃，濕度在55%～60%。可通過呼吸機的加溫加濕器或采用間歇注射器向氣道直接滴入及超聲霧化等，滴入液可用慶大霉素8萬u或根據氣管感染菌選擇敏感抗菌藥物、糜蛋白酶和生理鹽水混合液［3］，溫度以32～35°為宜，以防止氣道干燥，痰液粘稠甚至形成痰栓阻塞氣道，同時應保持室內溫度、濕度適宜，有利于痰液稀釋。

2．1．3 合理吸痰：選擇合適的吸引負壓，宜調節吸引負壓13．31kPa［3］吸痰次數不宜過頻，一般1～2h1次，成人每次不超過15s，吸痰前應評估痰鳴音情況及給純氧1min再吸痰，痰液黏稠時先霧化吸入或滴入化痰藥物，避免盲目吸痰而引起不必要的刺激。一般應先吸內套管再吸外套管，吸痰完畢再吸氧5min。吸痰時吸痰管置入至氣管最深處，上提1～2cm 在打開吸引器，吸引負壓小于6．7kPa，邊旋轉邊吸引退出，遇到分泌物停止片刻，隨即拔出。同時吸痰時一方面要觀察痰液性狀、量及顏色，另一方面要注意觀察呼吸機參數、患者面色及血氧情況等。

2．2．4 停用呼吸機拔管的護理：停用呼吸機時需掌握脫機指征：患者自主呼吸恢復并平穩，神志清醒，將呼吸機次數和氧濃度逐漸下調進行過渡直至脫機，但呼吸機仍應處于備用狀態放于床旁，持續導管高流量吸入24～48h后，患者生命體征平穩，血氧飽和度穩定于90%以上，血氣分析正常，面色無發紺方可拔管。對配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內套管管口，逐步由堵1／3、1／2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入氣管。堵管期間要密切觀察呼吸，必要時及時去除栓子。拔管后密切觀察患者呼吸、吞咽、血氧、面色有無異常。鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道通暢。

2．2 加強基礎護理：加強大小便護理，減少潮濕對皮膚的刺激，勤洗勤換，勤擦洗，定時翻身拍背，并用50%紅花酒精按摩骨突處，促進血液循環，以防褥瘡發生，最好使用海綿墊或氣墊床，能更好地預防褥瘡的發生，每日仔細檢查受壓部位的皮膚有無紅腫潰爛。吸入性肺炎以右肺為主，與肺部解剖有關，盡量給予右側臥位，應用胃腸動力藥物，利于胃排空，減少嘔吐和誤吸，從而有效地預防壓瘡和呼吸系統的感染。

2．3 飲食護理：GBS可累及腦神經出現球麻痹，咽部感覺缺失，咽反射消失，吞咽困難，進而引起脫水、營養不良、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息等并發癥，是影響神經功能康復的危險因素之一。故要密切觀察患者有無言語低沉、飲水嗆咳、吞咽困難表現，一旦存在要及時進行攝食管理和預防誤吸。

2．3．1 攝食護理：正確判斷吞咽障礙的嚴重度，做出正確的護理診斷，制定飲食護理措施。經口攝食者要調整食物的性質：糜狀食物最易吞咽，正常食物最難吞咽，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易被吸入氣管。因此，吞咽困難患者的進食順序為：軟食－半固體－固體－液體，可先從較稠的混合奶、米糊、奶蛋羹、肉泥、香蕉泥、菜泥等到粥類、面條等食物，最后再食用水和飲料等流質食物。每日注入牛奶、豆漿、米湯汁1500～2000ml，并增加魚湯、雞湯或菜汁、果汁的攝入，保證營養及熱量供給。

2．3．2 預防誤吸：吞咽困難者因誤咽發生吸入性肺炎比例較高，因此預防誤吸尤為重要。預防誤吸的方法：（1）調整食物的性質和每次喂食的量，最適于吞咽的每次攝食入口量正常人約20ml，對患者進行攝食訓練時，一口量過多，就會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少會因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射，所以一般先以一小勺試試，以后酌情加量，每口要等前一口吞咽完全后再喂，避免兩次食物重復入口的現象。（2）采用斜45°的坐姿可以促進殘留食物從咽峽部排出，向下排到后咽部和梨狀窩防止吸入氣管。同時，進食后要及時做好口腔護理，以防患者將殘留食物誤吸入氣管。一旦發生窒息應立即降低頭部，吸出呼吸道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止反流。由于誤吸易發生于睡眠中，故睡眠時應抬高床頭15～30°，睡前減少進食，以減少誤吸。

2．4 康復護理：發病1周后開始進行康復護理，進行肌力訓練，縮短患者肌力軟癱期。從肢體末端開始向上按摩，各關節的被動屈伸訓練，外展內收訓練，保持癱瘓肢體處于功能位，進行推拿、按摩并配合針灸、理療，防止肌肉萎縮、關節僵硬、足下垂。一旦肌力恢復，鼓勵患者加強主動運動的鍛煉，不斷促進神經、肌肉功能方面的恢復。

3 結果

本組患者呼吸機持續治療時間為6－15d，住院時間為3周－3個月，平均住院天數為38d。

4 結論

格林巴利伴呼吸肌麻痹的患者，常需行氣管切開輔助呼吸，加強術后護理是防止術后并發癥，提高治愈率的關鍵。GBS 的主要死亡原因為呼吸肌麻痹，因此保持呼吸道通暢呼吸肌功能鍛煉非常重要。行氣管切開術、上呼吸機治療重癥患者，部分對呼吸機過分依賴難以撤機患者，應采取耐心說服教育，呼吸機是輔助呼吸，一旦自主呼吸恢復或呼吸困難減輕，就要立即停機。同時嚴密觀察患者呼吸節律、頻率、型式，發現異常及時報告醫生處理。此類患者因嗆咳、吞咽困難、咽反射消失，大多不能自行進食，應預防食物誤入呼吸道而致吸入性肺炎，可放置鼻飼管，每次注入流質前可將患者置于半臥位，注入速度宜緩慢，注入后30min將體位放平，能有效地預防流質返流。由于此病系急性發作，而患者神志清楚，常因對疾病缺乏認識而產生恐懼心理，呼吸易受心理因素影響，做好心理護理是患者盡快康復的金鑰匙［4］。另外GBS患者因肢體癱瘓生活不能自理，為了促進患者的康復，康復鍛煉應在患者脫離危險期后早期開始，事實證明早期康復訓練對GBS 恢復期的肌力提高有較大意義，可以縮短康復的時間［5］。所以，全面有效的綜合護理是促進GBS患者康復的關鍵。

［1］ 荊曉蕾，李曉麗，張瑞，等．重癥格林－巴利綜合征呼吸機相關性肺炎分析［J］．護理實踐與研究，2007，4（8）：1 ～2

［2］ 葉麗 格林－巴利綜合征患者呼吸機治療的護理體會［J］．全科醫學臨床與教育，2009，7（1）81 ～82

［3］ 符曉艷．格林巴利綜合征呼吸道管理的研究進展［J］．現代醫藥衛生，2008，7（3）：112 ～113．

［4］ 曾潔．14 例 格 林 巴 利 綜 合 癥 患 者 的 護 理［J］．當 代 護 士，2008 年（12）：14～15

［5］ 周云雁．早期康復與中西醫結合治療格林－巴利綜合征40 例臨床研究［J］．中國現代醫生，2008 46（18）：127～132