肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療

楊光輝 劉連莊

（貴州省冊亨縣人民醫院 貴州 黔西南 552200）

膽漏是肝膽術后常見并發癥之一，該癥發病率較高，若處理不及時會危及患者的生命安全，為此加強對肝膽手術后并發膽漏的診斷，并給予針對性的正確處理，有積極的臨床意義［1］。為此本文將回顧性分析2012年2月～2013年2月期間我院收治的20例肝膽手術后并發膽漏患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2012年2月～2013年2月期間我院收治的20例肝膽手術后并發膽漏患者，其中男14例，女6例；年齡35～64歲，平均年齡（45.8±2.3）歲；所有患者均有肝膽手術史，其中膽囊切除術11例，膽總管T管引流5術，拔T管后膽漏3例，膽腸吻合術后吻合口漏1例。臨床表現為局限性、彌漫性腹膜炎，引流管及傷口引流的膽汁較多。所有患者均經手術史、臨床表現及B超或CT影像學等相關檢查確診，膽漏出現時間，術后7d內者16例，術后8～14d者4例。

1.2 方法：所有患者均明確診斷后，立即取右側臥位，給予禁食、持續胃腸減壓、保持水電解質平衡、抗生素及營養支持，再根據膽漏具體臨床情況選擇手術或非手術治療。非手術以保持原引流為主，并給予腸外營養、抗生素支持等綜合治療方法，同時嚴密觀察腹部體征變化；手術治療則在B超指引下，采用腹腔穿刺置管引流，同時給予早期負壓引流，待腹腔引流通暢且引流量逐漸減少后改為非手術治療方法。

1.3 觀察指標：痊愈：臨床癥狀及體征消失，恢復正常的生活能力；有效：臨床癥狀及體征基本消失，生活能力接近正常，但有輕微癥狀；無效臨床癥狀及體征均未改善，且影響生活能力。（總有效率＝痊愈率＋有效率）

2 結果

20例肝膽手術后并發膽漏患者均治愈，治愈率100%，其中痊愈9例，有效11例。均于術后10～28d，其中2周內治愈10例，3周治愈9例，4周治愈1例。未發生其他并發癥。

3 結論

肝膽疾病多以手術治療，但術后發生膽漏，若不及時妥善處理，會增加患者痛苦，影響術后康復，延長住院時間，嚴重者甚至危及生命安全。膽漏原因主要包括：膽腸吻合口瘺及副膽管損傷；創面感染或組織壞死，造成膽管缺血而至破裂；創面斷裂的膽管結扎不徹底或未結扎；術中未發現并及時處理受損的膽管；T管放置不牢固，術后膽道結石殘留梗阻或膽管內壓增高［2］。

早期臨床診斷有利于改善預后質量，若肝膽術后，有膽汁或含膽汁不明液體從非正常通道經膽管系統直接漏入腹腔即可診斷為膽漏，同時患者臨床表現為發熱、腹痛等腹膜刺激征，并經B超或CT影像學檢查或腹腔穿刺即可確診［3］。

膽漏明確診斷后，應遵循必須保障引流充分和通暢的治療原則，給予常規綜合處理后，根據膽漏大小、腹膜刺激征輕重、引流量情況等病情變化制定下一步治療方案，只有非手術治療無效情況下才考慮手術治療，嚴格掌握其治療的適應癥。

采用非手術治療的適應癥包括：（1）肝膽術后12h內發生膽漏，漏出量較少，且無全身癥狀及腹膜炎發生；（2）行單純膽囊切除術、膽腸吻合術及術后3周以上拔T管后發生膽漏者，排除有全身癥狀及腹膜炎發生者；（3）患者短期內無法再實施手術者。采用非手術治療時，應協助患者取右側臥位，并嚴格禁食、持續胃腸減壓、抗生素、補充水電解質、加強營養支持等常規綜合治療，若保守治療仍為控制膽漏，并有痛性包塊、發熱、腸道癥狀者，應給予B超檢查，若提示有超過2.5cm的液性暗區，應經B超引導下給予經皮穿刺抽吸膽汁處理。非手術治療期間，應密切觀察患者病情變化，若經治療4～6h后病情仍未得以控制，甚至病情加重，有腹膜炎擴大跡象，應及時中轉手術探查治療［4］。

采用手術治療的適應癥包括：（1）膽漏后發生急性彌漫性腹膜炎；（2）漏口遠端膽道發生梗阻較嚴重；（3）膽漏量較大；（4）T管早期滑脫者，T管周圍尚未形成明顯瘺道，多需再次手術治療。采用手術治療時，對術后24h內結扎膽囊管線脫落或副膽管遺漏未扎者，應及時重新結扎膽囊管，預防隨著膽漏時間延長，加重組織炎性反應水腫；對膽總管損傷則需行膽總管修補“T”管內支撐引流；若膽漏超過24h者應放置引流管，充分有效引流，若無膽道損傷可自愈；若有膽道損傷應在充分引流的同時給予全身治療，控制膽漏后，且患者全身狀況允許的情況下，可擇期行膽道修復手術。膽漏再手術后常易因腹腔粘連和炎癥的因素，而影響手術效果，或因麻醉等意思影響愈合，為此只有非手術治療無效情況下才考慮手術治療，盡量避免早期再次手術［5］。

為預防膽漏的發生，在行肝膽手術前，應明確生理解剖關系；術中將可疑管道進行結扎縫合，關閉創面，選擇無損傷縫合線，并注意膽道縫合方法，預防膽道梗阻風險；術后選擇合適的引流管，保持引流管引流通暢，并積極給予抗生素和腸外營養等支持，促進創面愈合。

綜上所述，對肝膽外科手術應加強預防，可有效避免發生膽漏并發癥，若發生膽漏應及時發現并積極處理，對改善預后質量有積極的臨床意義。

［1］朱曦.肝膽術后膽漏18例臨床分析［J］.中國當代醫藥，2011，20（12）：159－161

［2］谷鵬程，顏廷啟，王清馨，等.654－2在肝膽手術后膽漏治療中的臨床應用［J］.中國美容醫學，2011，22（10）：145－147

［3］趙宇環.肝膽術后膽漏的治療和體會［J］.大家健康（下旬版），2013，03（02）：201－203

［4］孫愛國.肝膽術后并發膽瘺21例臨床治療分析［J］.中外健康文摘，2013，03（05）：198－200

［5］梁志勇，李弼鵬，成亞農.膽道術后膽漏的原因分析和防治［J］.中華肝膽外科雜志，2010，05（08）：174－176