腔鏡下骶前神經切斷聯合子宮內膜異位癥病灶剝除的手術配合

李月娟 韓 燕

（江蘇省無錫市第四人民醫院手術室 江蘇 無錫 214000）

子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜，在子宮被覆蓋面及宮體肌層以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。子宮內膜異位癥是婦科常見病，而痛經又是子宮內膜異位癥的主要癥狀之一，嚴重者常影響日常生活與工作。迄今為止，所有藥物或物理治療的有效率均較低，而骶前神經切斷術對疼痛的控制效果可以達到80%左右，但由于開腹手術的難度和創傷限制了它的使用。近年來腹腔鏡手術的進展及其婦科領域的廣泛應用，使腹腔鏡下骶前神經切斷術日益成熟，應用于臨床后取得了較好的療效。我院從2008年～2012年7月，采用腹腔鏡完成此類手術26例，現將手術配合體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組26例女性患者，年齡25～50歲，平均年齡38歲；病程1～16年；平均病程5.3年。術前診斷均為子宮內膜異位癥，伴有嚴重的繼發性痛經。按照1985年美國生育協會修訂的子宮內膜異位癥分期標準（AFS－r）進行分期，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期19例，Ⅳ期4例，其中子宮直腸陷窩部分閉塞5例，完全閉塞1例。按痛經程度標準［1］輕度：疼痛不影響日常生活及工作，中度：因痛經而需休息，影響日常生活及工作，重度：指痛經除需休息外，不能耐受，需應用鎮痛藥物。本組重度痛經15例，中度11例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：所有病人術前60min均預防性應用抗生素，術中手術時間超過180min加用一次抗生素，術前清潔灌腸，以防術中腸道損傷。

1.2.2 麻醉與體位：采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高。

1.2.3 手術步驟：本組患者均采用STORZ腹腔鏡設備。在臍下建立氣腹，腹腔內壓力12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）。用10mm Trocar穿刺，置入腹腔鏡30°，于左側下腹部置入上側是12mm Trocar，下側是5mm Trocar，于右側下腹部麥氏點置入第四個5mm Trocar。消毒會陰部，包括尿道口及陰道內，插尿管16號，陰道內置入舉宮器，使子宮上舉前傾，暴露骶骨岬，將骶骨岬表面的腹膜提起并橫向切開，左側達腸系膜下動脈，右側達右髂內動脈，暴露腹膜下含有神經纖維的脂肪組織，鈍性分離出骶前神經叢，在腹主動脈分叉處下方將其剪斷，并向下分離直達腹下神經叢分叉處剪斷，切除約1cm～2cm的神經纖維組織。切除的神經組織送病理檢查，沖洗創面后止血，后腹膜不必關閉。若合并有子宮腺肌癥行子宮全或次全切除或剝除術，若有卵巢囊腫行囊腫剝除或單側附件切除術，若有肉眼可見的盆腔腹膜異位病灶行射頻消融電灼術，若有盆腔粘連行粘連分離術。視具體手術情況而定，如需要可放置28號或22號盆腔引流管引流，依次縫合各切口，固定引流管。

1.3 結果：本組病人全部行骶前神經切斷和盆腔粘連松解及對肉眼所見盆腔子宮內膜異位病灶射頻消融術，其中有6例子宮腺肌癥患者行子宮腺肌癥剝離術，有5例子宮內膜異位卵巢囊腫患者行囊腫剝除，有3例子宮內膜異位卵巢囊腫患者行單側附件切除術，有3例子宮腺肌癥及子宮肌瘤患者行全子宮切除術。手術時間35～220min，平均80min；術中出血50～500ml，平均150ml。手術后3～6d拔除引流管，無子宮切除者手術后第二天拔除尿管，有子宮切除術者第三天拔除尿管。術后隨訪2～24月，手術后疼痛完全緩解者15例，10例部分緩解，1例未緩解。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備：巡回護士術前一日訪視患者，向患者自我介紹，了解患者的基本情況包括現病史、既往史、藥物過敏史、既往手術史等，簡單介紹麻醉方式、手術過程及注意事項，介紹手術成功的病例，增強患者的安全感、信心。強調術前準備的重要性，使患者積極配合手術。

2.1.2 物品準備：手術前準備STORZ30度鏡、光纜、婦科腔鏡敷料包、陰式器械用物（包括舉宮器、陰道拉鉤）、監視器、冷光源、攝像頭、co2桶、錄像機、雙極電凝鉗與導線、單極電凝線、吸引及沖洗管路、超聲刀、Ligasure等，并檢查其性能處于完好狀態。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合：手術開始前調試并安置好各項儀器設備（將監視器放在床尾），使其處于備用狀態。嚴格執行患者的查對制度，做好患者的心理疏導工作，緩解患者緊張情緒。選擇合適的靜脈，建立靜脈通路，術前正確使用抗生素。與麻醉醫師、手術醫生共同核查手術患者、手術方式、手術部位，及時做好記錄。協助麻醉醫師行氣管插管，妥善安置患者手術體位，一般為膀胱截石位，頭低臀高。與洗手護士共同清點器械、紗布、縫針、各螺絲小零件等，消毒時先用安爾碘消毒腹部切口，再用0.5%稀碘消毒會陰部及陰道內，后鋪巾。連接腔鏡光源系統、雙極電凝導線、單極電凝導線等設備。密切觀察手術進程，及時提供臺上所需。手術結束前結束后與洗手護士再次請點臺上物品。手術中切下的病理標本與手術醫生核對后送檢。手術結束恢復患者平臥位，尿管與引流管做好標示，整理好患者的衣褲，保護患者隱私，注意保暖，與麻醉醫師一起將患者護送至復蘇室，并做好交接工作。

2.2.2 洗手護士配合：洗手護士提前20min洗手上臺，將無菌手術臺面整理，將手術中需要的手術物品安裝，將腹部與會陰部所需的手術物品分開放置于不同的無菌臺上，手術開始后兩者不可混放，與巡回護士共同清點臺上所有物品。協助手術醫生消毒鋪單，與巡回護士一起正確連接各管路連線，手術開始，在臍下建立氣腹，用10mm Trocar穿刺，置入STORZ腹腔鏡30°，探查盆腔，于左側下腹部置入上側是12mm Trocar，下側是5mm Trocar，于右側下腹部麥氏點置入第四個5mm Trocar。傳遞操作器械，分別是左側12mm Trocar是超聲刀，5mm Trocar是尖頭腔鏡血管鉗，右側為平頭腔鏡血管鉗。前再次消毒會陰與陰道內，在陰道內置入舉宮器，使子宮處于前傾位置，用超聲刀將盆腔粘連分離，找到骶骨岬，將骶骨岬表面的腹膜提起由超聲刀橫向切開，左側達腸系膜下動脈，右側達右髂內動脈，暴露腹膜下含有神經纖維的脂肪組織，腔鏡血管鉗鈍性分離出骶前神經叢，在腹主動脈分叉處下方將其用腔鏡剪剪斷，并向下分離直達腹下神經叢分叉處剪斷，切除約1cm～2cm的神經纖維組織，生理鹽水沖洗手術野，超聲刀或雙極電凝止血。手術中若有子宮肌瘤剝除，患者無高血壓、心臟病準備垂體后葉素一支＋0.9%生理鹽水40ml，7號長針頭注射于肌瘤處，減少子宮出血，肌瘤剝離后先用0號可吸收線縫合子宮，肌瘤由子宮旋切器械旋切取出，若子宮全切或次全切需要準備Ligasure，舉宮器要使用杯狀，便于單極電刀將宮頸與陰道分離，同時將碘伏紗布填塞陰道外口，減少co2從陰道內漏出，影響手術視野，子宮由陰道處取出，再準備碘伏紗布填塞陰道內，再腹腔鏡下用0號可吸收線縫合殘端，注意勿將陰道內的紗布縫合，縫合結束將紗布取出，陰道內填塞凡士林紗布，有需要時備好進腹用物。腔鏡鏡子注意輕拿輕放，光纜、雙極電凝線、超聲刀導線不可打折，手術中及時清理超聲刀與雙極電凝鉗上的焦痂，手術中鏡頭水霧可用60～80攝氏度的熱滅菌水浸泡1～2min，再用干紗布擦凈水漬，可使鏡頭清晰，手術結束前與結束后與巡回護士共同清點手術用物。

3 討論

本組25例病人手術后疼痛癥狀均有不同程度減輕，腹腔鏡手術具有開腹手術無可比擬的優越性，術后恢復快，住院時間明顯縮短［2］，如今隨著腔鏡手術的日益完善，醫生之間操作習慣的不同，腔鏡設備的引進，將會要求手術護士需要更加熟練和密切的配合，對不同腔鏡儀器的性能與使用要求完全掌握，同時也需要加強專科技能的培訓與考試，也要求手術室護士加強術前一日與手術醫生間的溝通，能提前準備好手術用物，確保手術的順利進行。手術結束后也要求手術室護士做好手術筆記，做到及時記錄，及時更改，常思考，常閱讀，不斷學習，不斷更新，與時俱進。

［1］曹澤毅，主編.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999.2219

［2］Kwok A，Lam A，For d R.Laparoscopic presacral neurectom－y retrospective ser ies［J］.Aust N Z J Obstet Gy naecol，2001，41（2）：195