老年腰椎椎間盤突出癥手術治療86例臨床分析

戴楠 廖志輝 李曉云

岳陽市第一人民醫院脊柱外科 湖南岳陽 414000

腰椎間盤突出癥是老年人腰腿痛的主要原因之一，發生率約占37%［1］。隨著我國社會老齡化，老年(60歲以上)腰椎間盤突出癥患者逐步增多。我院自2009年5月～2012年10月手術治療60歲以上老年腰椎間盤突出癥患者86例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

一般資料:本組患者男46例，女40例;年齡60～79歲，平均66.4歲;病程3個月～15年，平均4年7個月。

臨床表現:本組患者均有腰腿痛病史。表現為下腰痛68例，間歇性跛行54例，86例均有下肢痛，其中單側下肢痛51例，雙側下肢痛35例。直腿抬高試驗陽性64例，感覺障礙72例，運動障礙63例，腱反射異常23例，伴馬尾神經損害11例。65例伴心血管疾患，38例伴糖尿病，21例伴呼吸系統疾病，5例伴肝腎功能不全，41例合并2種以上系統性疾病。

影像學檢查:均完善腰椎正側位、過伸過屈側位片、腰椎CT、腰椎MRI。X線平片有不同程度的退性性變，包括相應椎間隙變窄、椎體骨質增生、小關節突增生、生理彎曲變直等。大部分患者有不同程度的骨質疏松，其中嚴重骨質疏松15例。單節段椎間盤突出37例，2節段及以上椎間盤突出49例。腰椎間盤突出合并中央椎管狹窄者27例、單側或雙側側隱窩狹窄52例。腰椎間盤突出合并腰合并腰椎退行性Ⅰ°滑脫17例，合并腰椎不穩23例。

術前準備:術前完善血、尿常規，肝、腎功能，凝血常規，血型，輸血前五項，血糖，血電解質，胸片，心電圖，心臟彩超及心功能和肺功能檢查。術前對所合并的內科疾病進行積極處理，糖尿病患者術前空腹血糖低于8.0mmol/L，高血壓患者的血壓控制在160/90mmHg以下，心功能EF大于55%，對呼吸系統有疾病的患者，讓患者術前俯臥床2～3h，無紫紺及呼吸困難等不適者方可手術。術前預防性應用抗生素。

手術方法:手術取俯臥位，腹部放俯臥墊，連續硬膜外麻醉或全身麻醉。術中見所有病例均有黃韌帶肥厚，小關節突增生、內聚、肥大及不同程度的側隱窩狹窄、神經根管狹窄，神經根、硬脊膜囊多與周圍組織黏連。切除增厚的椎板間黃韌帶，探查擴大側隱窩及神經根管，松解黏連的硬膜囊及神經根。有增生骨贅、小關節內聚及后縱韌帶鈣化壓迫硬脊膜及神經根者予以切除，雙側側隱窩狹窄及多節段椎間盤突出者行定點擴大開窗或半椎板切除，有中央椎管狹窄嚴重者行全椎板切除，有嚴重腰椎不穩及長節段全椎板切除者行椎弓根釘內固定，腰椎滑脫并峽部不連者行復位內固定椎間植骨融合術。本組采用椎板擴大開窗髓核摘除41例，半椎板切除髓核摘除23例，全椎板切除髓核摘除22例;本組中25例行椎弓根釘內固定，21例行椎間植骨融合術，4例使用椎間融合器(Cage)融合。常規留置引流管。

術后處理:術后平臥板床，應用抗生素、脫水劑治療5～7天。引流液低于30ml時拔除引流皮管，開始雙下肢直腿抬高功能鍛煉。術后12～14天拆線，2～3周后在腰圍保護下下床活動，行椎間植骨融合的患者4～6周下床，使用Cage融合者2周下床。3個月內避免體力勞動。部分病人應用營養神經藥物，合并內科疾病者術后繼續予內科同步治療。

療效評價:對手術前術后6個月臨床癥狀、體征及括約肌功能，按照JOA標準進行評價［2］，改善率=［(治療前分值～治療后分值)/治療前分值］×100%。改善率＞75%為優，50% ～75%為良，30% ～50%為可，＜30%為差。

結 果

本組病例均順利完成手術，圍手術期無死亡及嚴重并發癥。手術并發癥5例，其中術中損傷硬脊膜致腦脊液漏1例，術中予修補，術后無腦脊液漏;切口延遲愈合4例(均為合并糖尿病患者)。86例患者均獲得隨訪，術后隨訪1年至3年，平均1年9個月。按照JOA標準進行評價，計算改善率，其中優42例，占48.84%;良34 例，占 39.53%;可 8 例，占 9.30%;差 2 例，占 2.32%。優良率88.37%。

討 論

老年腰椎間盤突出癥的特點:老年腰椎間盤突出癥患者一般病程較長，癥狀反復發作并呈進行性加重，臨床表現多樣且不典型，腰椎退變增生較重，常伴有椎間盤鈣化，小關節增生、肥大，黃韌帶肥厚，硬脊膜及神經根黏連，腰椎不穩，骨質疏松等，多數患者合并腰椎管狹窄(包括中央管狹窄，側隱窩狹窄和神經根管狹窄)。老年患者各重要臟器退化，常合并有心血管疾病、糖尿病等，這些內科疾病不僅增加了手術風險，還影響著術后康復及手術療效，如本組4名糖尿病患者術后出現傷口延遲愈合，且有文獻報道糖尿病會影響減壓后的神經功能恢復［3］。所以圍手術期應全面檢查，積極控制內科疾病。

手術方式的選擇及手術要點:老年腰椎間盤突出癥手術應遵循:①明確定位，術前結合臨床癥狀、體征、影像學結果及決定手術范圍，明確責任的突出節段和狹窄部位;②有限手術，盡量減少對穩定腰椎結構的破壞［4］。僅有神經壓迫癥狀不伴椎管狹窄的可行椎板開窗髓核摘除，多節段椎間盤突出者，可行多節段椎板定點開窗減壓，盡量保留棘突、棘上、棘間韌帶和外側的2/3關節突，僅對責任節段的椎間盤予以摘除。③徹底減壓，常規探查側隱窩及神經根管，在擴大側隱窩需咬除關節突時可咬除內側1/3，切除增厚的黃韌帶，對合并后縱韌帶骨化者應一并清除，中央管狹窄時行全椎板切除術。神經根的松解以活動度為0.8～1cm范圍為宜。④操作細致，老年腰椎間盤突出癥者神經根及硬膜囊黏連嚴重，術中應細心分離，切忌粗暴操作，否則容易損傷硬脊膜及神經根;老年人椎管內靜脈叢迂曲、擴張，術中易損傷靜脈叢出血，術中應止血徹底，術后應充分引流，防止血腫機化，神經根黏連。⑤綜合考慮，老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄者我們要考慮減壓范圍，合并有腰椎失穩、滑脫、嚴重的骨質疏松者，我們要考慮是否融合、固定，合并有心肺系統疾病、糖尿病者我們要考慮手術耐受力、手術時間及如何縮短術后臥床時間等，在選擇手術方案時，這些都要綜合考慮。

1 劉俊，譚遠超，李英濤，等.老年性腰椎間盤突出癥的手術治療.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):340 ～344.

2 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Long ～ term outcomes os standard discertomy for lumbar disc herniation:a follow～up study of more than 10 years［J］.Spine，2001，26(6):652 ～657.

3 Simpson JM，Silveri CP，Balderston RA，et al.The results of op ～ erations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus.J Bone Joint Surgery(Am)，1993，75(12):1823.

4 張哉炯，施國強，溫榮彬，等.老年腰椎間盤突出癥的特點和手術方法［J］.中國矯形外科雜志，2001，8(1):28.