社區(qū)管理對慢性心衰患者的住院費用的影響

李艷 李傳濤

山東省棗莊市婦幼保健院內科 277100

據(jù)國內外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在過去的40年中，因慢性心力衰竭(CHF)導致的死亡增加了6倍，心衰的防治已成為備受關注的最重要的心血管疾病［1］。隨著急診經皮經腔冠狀動脈介入干預(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG)的日益成熟以及靜脈溶栓治療的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老齡化，使得CHF的發(fā)病率急劇增加，醫(yī)院負擔進一步加重，醫(yī)療費用急劇增加。CHF在人群中的發(fā)病率約為1.5% －2.0%，但65歲以上人群可達6% －10%［2］。心衰已成為21世紀重要的公共衛(wèi)生問題，而心衰患者出院后很大程度依賴社區(qū)醫(yī)療，故社區(qū)是控制該病進展的關鍵。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，更多的病人將在社區(qū)進行管理，降低心衰的發(fā)病次數(shù)，減少住院費用，對慢性心衰患者的社區(qū)預防和管理顯得尤為重要。

資料與方法

對象:本研究對象為2011年3月－2012年3月來我院其臨床診斷符合慢性心衰的42例住院患者，其中男24例，女18例。年齡最小的56歲，最大的78歲，原發(fā)病依次為冠心病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、心肌病、風濕性心臟病等。將其隨機分為兩組，觀察組22例，對照組20例，兩組患者年齡、性別、心功能狀況、左室內徑等基本情況均無統(tǒng)計學差異。綜合管理組除予以病因治療及抗心衰藥物治療外，增加積極社區(qū)綜合干預措施;對照組只給予病因及抗心衰治療。隨訪觀察12個月。

方法:將42例慢性心力衰竭患者隨機分為綜合管理組和一般護理組，兩組患者均常規(guī)進行超聲心動圖檢查，并根據(jù)紐約心臟病學會制定的心功能分級標準進行心功能分級，綜合管理組對患者除進行常規(guī)護理外，均由專人進行社區(qū)跟蹤隨訪管理，每1－2周進行1次家庭訪視，對患者進行充分的健康教育，嚴格進行生活方式管理，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的心功能變化。

教育病人注意預防感冒，防止受涼，根據(jù)氣溫變化隨時增減衣服，出汗后注意保暖。每年注射流感疫苗(10月、11月份是最佳時間)，避免接觸感冒或流感患者。

平時根據(jù)心功能情況適當參加體育鍛煉。因為運動訓練可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀，可以降低神經體液的活性，減慢心室重塑，減緩心力衰竭的進程。冬春季外出最好戴口罩，盡量不去人口密集的場所。

避免過度勞累:休息是減輕心臟負荷的重要方法，包括體力的休息和精神的放松，休息方式和時間根據(jù)病人的心功能情況而定。心功能Ⅰ級應避免重體力勞動。心功能Ⅱ級應休息充分，可增加午睡時間和夜眠時間，有利于下肢水腫的消退。心功能Ⅲ級應以臥床休息為主，并抬高床頭，允許病人緩慢下床進行排尿，排便等活動。心功能Ⅳ級應絕對臥床休息，自理活動由他人協(xié)助，對長期臥床休息病人，應鼓勵其經常變換體位，在床上常做呼吸運動和下肢被動和主動性活動，以避免褥瘡，肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，待病情緩解后循序漸進增加活動量，以不引起呼吸困難和疲乏感為度。

飲食指導:⑴禁食含鈉豐富的食物:①用蘇打、發(fā)酵粉、堿制成的饅頭、面包、餅干等。②肉松、香腸、咸魚、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。③各種含鈉飲料及調味品如汽水、味精、番茄醬、啤酒等。④掛面、海味、奶油、豬腎、乳酪、松花蛋、香豆干等。⑤糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。⑥含鈉高的蔬菜是有芹菜、青蘿卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄類。⑵禁食刺激性大、產氣多的食物，以免刺激心臟，誘發(fā)心力衰竭。⑶限制鈉鹽及水分攝入:輕度心衰者，每日可攝取2－3g鹽，每日液體攝入量為1500ml左右，夏季可稍增加。

營養(yǎng)指導:①適量供給脂肪:過多的脂肪還會抑制胃酸分泌，影響其消化。肥胖者腹部脂肪過多，橫隔上升，壓迫心臟使胸部感到悶脹不適，因此肥胖者更應控制脂肪的攝入量。②適量攝取蛋白質:心衰嚴重時，每天宜按體重0.8g/kg攝入蛋白質。因為蛋白質食物的特殊動力作用較高，可能增加機體的代謝率，影響心衰的恢復，應不同程度地限制蛋白質的攝取。③補充豐富的維生素及礦物質:多食用鮮嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以補充足夠維生素，保護心肌功能。注意補充鉀及鎂，因慢性心力衰竭，用排鉀性利尿劑和洋地黃藥物時，會使胃腸淤血，食欲減退。

服藥指導:①長期服藥的目的及意義:藥物是治療CHF最有力的武器，在指導中，首先要告訴患者CHF是不能治愈的需要長期依靠藥物來控制，按醫(yī)囑長期服藥能夠有效減輕CHF的癥狀，如心慌、胸悶、呼吸困難、疲乏無力、消除足踝水腫，從而改善心臟功能，當心臟功能改善后，患者的生存質量將得以提高。②關于藥物不良反應及注意事項的指導:服用血管擴張劑時，要注意用藥期間應定時(每天1次測量血壓，并作記錄。每次站起來時動作要慢，以免出現(xiàn)頭暈、眼花、甚至暈倒。服用利尿劑時，常需間歇使用，并根據(jù)病情調整劑量，告訴患者應觀察近日有無疲乏、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，每天囑患者應多食一些富含鉀的食物，如水果和新鮮蔬菜，特別是柑橘類果汁，服用利尿劑的時間不要太晚，以免多次小便而影響睡眠，并每天同一時間測量體重，以監(jiān)測體重減輕的程度，并作記錄，等下次復診時提供給醫(yī)生做評估藥效的參考。服用洋地黃制劑時，要告訴患者嚴格按醫(yī)囑服藥，并說明定期隨訪的意義，以及出現(xiàn)某些不良反應如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等必須停藥就醫(yī)。

心理護理:慢性心衰病人應保持平和心態(tài)，不要自尋煩惱。生活上不過分依賴別人，但也不要逞強。對自己的病，應重視，但也不要過分關注，以免因過于緊張而誘發(fā)急性心衰。

家庭急救:對于出現(xiàn)心衰，心臟隨時都可能驟停“熄火”的患者，在撥打急救電話后，家屬應掌握以下方法:①要將病人扶起，背后墊些衣物，使之呈半臥位，這樣可減少心肝回心血量，有利于減輕病人肺部的淤血，有助于減輕呼吸困難。②家中如備有氧氣，可立即給病人吸入氧氣。③可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如安定等口服，以減輕焦慮。④可給病人舌下含服一粒硝酸甘油或消心痛以擴張血管，減輕心臟負荷。另外，需要強調的是，不要慌忙把病人往醫(yī)院送，也不要隨意搬運病人，因為搬運和送醫(yī)院途中的顛簸，可以增加心臟負擔，使心力衰竭進一步加重，易并發(fā)或加重肺水腫，甚至會因此而造成病人的死亡。最好等待急救人員到來，在現(xiàn)場進行必要的急救后，再送往醫(yī)院。

療效判斷標準與分析:采用t檢驗，比較兩組1年中累計住院次數(shù)、平均住院日和累計住院費用，P值≤0.05為差別有顯著意義。

結 果

與對照組相比，觀察組的累計住院次數(shù)、平均住院日和累計住院費用均有明顯下降，具體數(shù)值，見表1。

表1 治療組與對照組平均住院日、累計住院次數(shù)、累計住院費用的比較

結論:社區(qū)綜合管理以患者居住的社區(qū)為基地，建立由患者家庭、社區(qū)醫(yī)生、大醫(yī)院心血管專科醫(yī)生共同組成的管理協(xié)作組，以心衰門診、家庭病床、健康教育等多種形式，完成對心衰患者的系統(tǒng)綜合防治與管理，是治療慢性心力衰竭的有效方法，能有效減少慢性心衰患者住院次數(shù)及平均住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，收益良好，減輕患者及社會的經濟負擔，改善患者的生活質量［3］。

討 論

慢性心衰是一種終身性疾病，患者可帶病生存很多年，大多喪失勞動能力，相當一部分患者生活不能自理，給患者及家屬帶來嚴重的心理負擔及經濟負擔，因此加強社區(qū)綜合管理，鼓勵病人樹立信心，調動自我能力，建立有規(guī)律的生活方式(包括戒煙、戒酒或少飲酒，飲食、運動和控制體重等)，從而改善患者的生活質量。我們通過對慢性心衰患者進行社區(qū)綜合管理，有效的改善了他們的生活方式，提高了用藥依從性，降低了患者的住院天數(shù)、入院次數(shù)，減少了醫(yī)療費用，提高了患者及家屬的生活質量。

1 陳灝珠，林果為.實用內科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1366－1367.

2 秦曉毅，盧新政.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀［J］.心血管病學進展，2011，32(4):490 －492.

3 王錦寧.健康教育對高血壓病患者自我管理的作用［J］.護理實踐與研究，2011(5):118－119.