低分子肝素與普通肝素在血液透析抗凝中的療效比較

王群

山東省泰安市第四人民醫(yī)院 271000

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方式，而血液透析需保證透析器與管路內(nèi)血液不凝固，抗凝劑正好能有效的防止凝血?？鼓欠癯浞钟行е苯雨P系到血液透析能否順利進行及血液透析的充分性，合理應用抗凝劑是透析的關鍵。目前應用比較廣的抗凝劑有低分子肝素和普通肝素。尿毒癥患者由于血管通透性高，凝血因子數(shù)量和功能的異常，往往存在出血傾向，一旦伴有出血，抗凝劑的選擇成為至關重要的問題。低分子肝素和普通肝素在血液透析抗凝中的效果，以及透后患者穿刺點的壓迫時間及并發(fā)出血情況進行了比較。

資料與方法

一般資料:維持性血液透析患者(HD)20例，隨機分為兩組，1組10例，男6例，女4例，平均年齡(48+11歲)，應用低分子肝素抗凝，另一組10例，男7例，女3例，平均年齡(50+12歲)，應用普通肝素透析。兩組患者在年齡、性別上無統(tǒng)計學差異。

透析方法:所有患者應用瑞典金寶AK－95S血透機，透析器為F6，透析液為碳酸氫鹽，每次透析時間為4小時，血液流量為200－220ml/min，透析液流量為500ml/min。所有患者透析每周3次，透析2周，共進行120次透析。

抗凝方法:20例患者隨機分為兩組(n=12)一組給予低分子肝素4000U于透析前，透析中不再追加，另一組用普通肝素透析前20mg靜脈推注，透析中持續(xù)追加8－10mg/h至透析結束前1小時停止追加。

穿刺點壓迫時間:采用新式雙回血方法，回血后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點，衛(wèi)生紙做的紙球，手指壓迫至穿刺點無出血繃帶固定壓迫，記錄指壓時間。

觀察指標:①穿刺點壓迫止血時間及有無皮膚黏膜，上消化道等器官出血等副反應。0度為無出血;Ⅰ度為輕度出血，穿刺點有少量滲血;Ⅱ度為中度滲血，有黏膜出血;Ⅲ度為重度出血，黏膜或消化道出血。②透析器和管路的凝血情況。采用0－Ⅲ級4級分法，0為無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級為透析中靜脈壓明顯增高或嚴重后果凝血需更換透析器。③患者透析前后凝血酶時間(TT)，部分凝血活酶時間(APTT)，出血時間(BT)，凝血時間(CT)。

結 果

兩組患者透析前后出凝血指標比較，見表2。

由表2可見兩組在透析凝血指標無統(tǒng)計學差異，透后兩組凝血時間都延長，但普通肝素租延長明顯，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。

討 論

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的治療手段，這種治療多數(shù)情況下需抗凝治療，血液透析的抗凝治療，一方面是要充分抗凝，使透析器和管路凝血情況減少，減少患者失血，另一方面又要避免過度抗凝誘發(fā)或加重患者的出血情況。普通肝素的抗凝作用依賴于抗凝血酶Ⅲ，可加速抗凝血酶Ⅲ與凝血因子結合分反應達千倍以上。因此遇有很強的抗凝活性。普通肝素的應用需根據(jù)患者的體重而定，個體差異較大，用量不易掌握。普通肝素有增加出血的危險性，長期應用還可導致骨質疏松和高脂血癥［1］。低分子肝素是從普通肝素分離或降解而來，與普通肝素相比，半衰期長，約為4.5小時，抗凝作用強。它也是通過抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用，但其只具有抗凝血酶的結合位點，不具有凝血活酶的結合位點，所以不影響凝血酶原時間，對凝血時間(CT)和(ACT)影響小，同時由于低分子肝素鈣能刺激內(nèi)源性纖溶酶原激活物釋放，促使已形成的血栓溶解，增加抗凝效果。1985年國外學者成功地把低分子肝素應用于血液透析，證明其有良好的抗凝作用，又可減少出血傾向［2］。應用低分子肝素較普通肝素雖然價格較昂貴，但出血風險明顯減少，而且應用方便，只需一次給予就可達到全程抗凝。

本研究資料顯示，應用低分子肝素抗凝對出凝血指標影響較小，所以對于有出血傾向的透析患者最好是應用低分子肝素抗凝行血液透析治療。

表1 兩組患者透析后出血情況、透析器凝血情況及壓迫止血時間比較

表2 低分子肝素與普通肝素觀察指標比較(±s，min)

表2 低分子肝素與普通肝素觀察指標比較(±s，min)

藥物APTT 0h 4h PT 0h 4h RT 0h 4h CT 0h 4h低分子肝素 28.94 ±4.36 34.24 ±6.75 13.71 ±9.21 15.92 ±2.46 1.74 ±0.17 4.01 ±0.31 4.74 ±2.14 8.97 ±7.11普通肝素 30.41 ±6.13 60.24 ±3.44 13.92 ±9.29 23.69 ±4.26 1.80 ±0.27 5.11 ±0.34 4.98 ±3.07 20.73 ±10.75

1 李艷紅，王學峰.血液透析中低分子肝素和普通肝素的實驗監(jiān)測［J］.中國實用診斷學，1998，2(6):310 －313.

2 王質剛.血液凈化學.北京:北京科學技術出版社，1992:90.