論呼吸內科醫生在肺血栓栓塞癥診斷中的作用

程柳綠

湖南交通醫院 湖南長沙 410000

肺血栓栓塞癥已成為我國重要的醫療保健問題，在該癥狀的診斷、治療過程中，呼吸內科醫生所發揮的作用是至關重要的，直接決定著患者身體康復的好壞程度［1］。我國目前各大醫院在肺血栓栓塞癥的治療工作上，取得了較大的進展［2］，呼吸內科醫生的職業素養和診斷治療水平也大大提高，但不能掉以輕心，還需在這方面做出更大的努力。

肺血栓栓塞癥類型

急性肺血栓栓塞癥:大面積肺血栓栓塞癥(massive PTE)臨床上主要是以休克和低血壓表現，即體循環動脈收縮壓＜90mmHg、較基礎值下降幅度≥40mmHg，且持續15分鐘以上。

非大面積肺血栓栓塞癥(non－massive PTE)不符合以上大面積肺血栓栓塞癥的標準，是未出現休克和低血壓的肺血栓栓塞癥。非大面積肺血栓栓塞癥中有一部分病例在臨床上會出現右心功能不全，或超聲心動圖呈現出右心室運動功能減弱，這屬于次大面積肺血栓栓塞癥(sub－massive PTE)亞型。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)可追溯到呈慢性、進行性發展的肺動脈高壓的相關臨床表現，后期會出現右心衰竭;通過影像學檢查證實肺動脈阻塞，經常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內貼血管壁、環繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物等慢性栓塞的征象;?？砂l現DVT的存在;右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓＞25mmHg，活動后肺動脈平均壓±30mmHg;超聲心動圖檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標準。

呼吸內科醫生對肺血栓栓塞癥的鑒別、治療

呼吸內科醫生對肺血栓栓塞癥的鑒別診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病:一部分肺血栓栓塞癥患者因血流動力學變化，可出現冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發病特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態變化。需要注意的是，肺血栓栓塞癥與冠心病有時可能同時存在［3］。②肺炎:當肺血栓栓塞癥患者有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發熱時，易被誤診為肺炎。肺炎有相應肺部和全身感染的表現，如咯膿性痰、寒戰、高熱、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，抗菌治療可以獲的療效。③特發性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓通常肺動脈壓力高，出現右心肥厚和右心衰竭，需與特發性肺動脈高壓相鑒別［4］。CTPA等檢查顯示慢性血栓栓塞性肺動脈高壓有肺動脈腔內阻塞的證據，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發性肺動脈高壓則無肺動脈腔內占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓亦需與其他類型肺動脈高壓相鑒別［5］。④主動脈夾層:肺血栓栓塞癥可表現胸痛，部分患者可出現休克，需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。⑤其他原因所導致的胸腔積液、暈厥、休克:肺血栓栓塞癥患者可出現胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。

呼吸內科醫生對肺血栓栓塞癥的治療措施:⑴急救措施:一般處理，宜進行重癥監護，臥床1－2周，劇烈胸痛者給予止痛劑或鎮靜劑;糾正急性右心衰竭(多巴胺等);防治休克;改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。⑵溶栓治療:①溶栓指征，溶栓時間一般規定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程，這一時間的規定并不是絕對的。目前公認的溶栓治療適應癥為大塊肺血栓栓塞癥，其特征為右心功能不全，伴低血壓或心源性休克。對此類患者如無治療禁忌癥，應積極、迅速給予溶栓治療。②絕對禁忌癥，活動性內出血、近期自發性顱內出血。③相對禁忌，兩周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;兩個月內的缺血性腦卒中;10天內的胃腸道出血;15天內的嚴重創傷;1個月內的神經外科或眼科手術;難以控制的重度高血壓(收縮壓 ＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg);近期曾行心肺復蘇;血小板計數＜100×109/L;妊娠;細菌性心內膜炎;嚴重的肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網膜病變等。

總 結

肺血栓栓塞癥作為呼吸內科中常見的病癥之一，是呼吸內科醫生重點研究和加強治療能力、加深治療手段、加快治療速度等目的的方向。我國呼吸內科醫生在肺血栓栓塞癥診斷中肩負著重要責任，這要求我國工作在醫院呼吸內科的醫生們，重視對肺血栓栓塞癥的治療研究工作，發揮自身的重大作用。

1 秦志強，陳顯源，高興華，劉衛，鄭立，高楓，鐘蔚，鄧嘉寧，曾彤華，劉學冠，楊杰，王豐，羅維貴，龍勝澤.呼吸內科醫生在肺血栓栓塞癥診斷中的作用［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2009(5):461－464.

2 包國林.探析呼吸內科醫生在肺血栓栓塞癥診斷中的作用［J］.中國衛生產業，2012，9(3):150.

3 艾爾肯·艾山.呼吸內科肺血栓栓塞癥的診治體會［J］.求醫問藥，2012，10(8):561 －562.

4 孫兵，王辰.肺血栓栓塞癥診斷策略［J］.中華醫學信息導報，2003，23(8):2122.

5 張驊，張民，徐鵬，劉琨，李澤.肺血栓栓塞癥的治療進展［J］.臨床肺科雜志，2009(6):782－784.