胸腔鏡微創手術治療縱膈腫瘤的臨床分析

黃文海 伍碩允 林志潮

縱膈腫瘤以良性為主[1]。通常無明顯癥狀，隨體積增大可出現周圍組織壓迫性病理反應，如胸悶、疼痛或呼吸困難等。臨床研究結果顯示，縱膈腫瘤以畸胎瘤最為多見[2]；此外，尚有胸腺瘤、胸內甲狀腺瘤、神經源性瘤以及食管、支氣管囊腫等。除惡性淋巴瘤外，多數患者通過手術治療可獲得良好預后。隨著微創外科的發展，電視胸腔鏡在臨床得以普及，研究表明，多數縱膈腫瘤體積較小，可操作范圍廣闊，在內鏡輔助下行微創治療可取得顯著療效[3]。對2009年12月-2013年1月收治的83例良性縱膈腫瘤患者行胸腔鏡微創手術治療，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年12月-2013年1月收治的83例縱膈腫瘤患者為研究對象，其中男55例，女28例。年齡16～68歲，平均年齡（44.3±11.6）歲。腫瘤類型：畸胎瘤13例（15.7%）；胸腺瘤23例（27.7%），伴10例并發重癥肌無力；神經源性腫瘤27例（32.5%）；食管、支氣管囊腫各10例（各12.0%）；其中惡性病變4例（均為惡性胸腺瘤），其余均為良性病變。瘤體體積：最大瘤體6.5cm×5cm×5cm，最小瘤體1.5cm×3cm×2cm。

1.2 診斷與鑒別 胸部CT掃描不僅可觀察腫瘤的大小、位置，而且可進一步確定腫瘤性質以及與周圍大血管、心臟的關系。此外，應注意腫瘤的良、惡性鑒別；CT影像下良性腫瘤邊緣清晰可見，質地均勻；而惡性腫瘤一般形狀不規則，質地不均勻，邊緣模糊，常累及周圍組織，出現分葉或結節[3]。為確保檢查結果的可靠性，避免誤診，可于術前行CT引導下經皮穿刺明確病理診斷，然而該方法對患者具有一定的損傷性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術操作流程 ⑴患者全麻，取側臥位，以患側腋中線第6或第7肋間做約為1.5cm切口，置入胸腔鏡。⑵胸腔鏡下觀察內部病灶，進行定位及定性，明確腫瘤大小、形態及其與周圍血管的解剖關系，以制定合理的手術策略。⑶病灶明確后，根據瘤體位置另做兩個操作切口，分別作為主操作口和副操作口，使其與胸腔鏡置入口呈三角結構，并放置操作套管。當腫瘤位置高時，選擇高位進路，低位時，則選低位肋間。原則上，胸腔鏡比腫瘤所處位置高或略低1～2個肋間。⑷以電凝切開縱隔胸膜，鈍性剝離瘤體，術中電凝止血，謹慎操作，無損傷重要血管及神經。⑸較大瘤體應先行減壓處理，視野顯露后，再行切除；另外，較大瘤體的切除易發生出血量增多情況，影響手術視野，而頻繁使用電凝易誘發血管、神經過度灼傷，可借助鈦夾輔助止血。

1.3.2 惡性腫瘤治療 惡性腫瘤患者，其腫瘤形狀不規則而且累及周圍組織及血管。因此，腫瘤切除不徹底，容易復發。除手術治療外，惡性腫瘤還需要放療、化療、以及中藥結合治療。

1.3.3 術后處理 各患者在術后短期應用止血類藥物，以減少術后出血量；此外，指導患者加強咳嗽排痰以減少術后肺部感染及促進肺復張。部分患者會在術后出現各種并發癥，如重癥肌無力危象（伴有重癥肌無力的患者）、呼吸衰竭，肺水腫、肺不張及切口感染等，應加強術后監護，采取積極對癥治療。腫瘤較大者，在手術后易出現肺不張或呼吸衰竭現象，一旦出現呼吸衰竭，應立即采用呼吸機輔助呼吸，必要時氣管切開，加強氣道護理，并應用藥物支持治療；對于術后肺部感染者，根據痰細菌培養采用針對性抗感染治療；對于肺水腫患者，則靜脈滴注或口服利尿藥物。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者均成功完成手術，無中轉開胸病例，手術成功率100%；手術時間（71.4±22.3）min，術中出血量（88.4±32.7）mL，留置引流管時間（2.82±1.44）d，術后住院時間（7.21±1.83）d。

2.2 并發癥 術后共出現并發癥4例（4.82%），其中重癥肌無力危象2例（2.41%），肺不張1例（1.20%），切口感染1例（1.20%），經短期呼吸支持、強心、利尿及抗感染等對癥治療后均得以緩解或控制。

3 討論

本研究結果顯示，在胸腔鏡輔助下以微創外科術治療縱膈腫瘤，具有微創、高效、安全等顯著優勢。分析與縱膈腫瘤的生理解剖結構及血管分布密切相關：⑴瘤體多位于脊柱旁，瘤體偏小，解剖結構簡單，胸腔鏡下，可獲得良好視野；⑵周邊無復雜血管，可操作范圍和可操作空間較大；⑶質地堅硬，易于鈍性分離。

對于胸腔鏡手術，需把握以下幾點：⑴合理選擇手術適應癥，本組病例共出現4例并發癥，其中重癥肌無力危象2例，肺不張1例，切口感染1例。除手術操作方面的原因外，胸腔鏡手術的并發癥與患者自身體質密切相關，對于有基礎合并癥患者，應謹慎考慮；另外，對于惡性腫瘤患者，可采取開胸根治術。⑵部分腫瘤與大血管關聯緊密，在腫瘤切除過程中極易造成出血現象。因此，所有患者在接受手術治療前均應進行CT常規檢查，明確病灶與周圍器官的關系，分離時仔細辨別。⑶保持良好的視野。對于大腫瘤，可先進行部分切除[5]；囊性病灶，先行減壓，獲得良好的手術視野，忌盲目使用血管鉗牽掛，以避免損傷靜脈。⑷對于胸主動脈旁腫瘤，應考慮胸主動脈瘤的可能。胸主動脈瘤瘤體內形成血栓時，也可能穿刺抽不到血液，極易誤診；因此，不能完全否定胸主動脈瘤時，行血管造影進一步明確病情。⑸縱膈腫瘤術后處理得當，也是并發癥防治的重要條件。腫瘤患者術后耐受力較差，會出現各種并發癥；此時，除密切觀察患者術后體征外，尚需根據個體情況積極對癥治療。

綜上所述，以胸腔鏡微創手術治療縱膈良性腫瘤，創傷小、并發癥少、恢復快，可取得良好臨床療效，具有較高臨床推廣價值；尚需注意的是，胸腔鏡手術有嚴格的適應癥，且需要較高的技能，需做好術前診斷及篩查工作，術中謹慎操作，并積極進行并發癥防治。

[1]何宇杰,于大利,劉陽,等.外科手術治療縱膈腫瘤23例療效觀察[J].醫藥論壇雜志,2011,32(5):141-143.

[2]劉風金,劉紅新.復雜縱膈腫瘤的外科診治分析[J].河北醫藥,2012,34(16):2487-2488.

[3]歐陽征,冉鵬,彭勇.電視胸腔鏡治療后縱隔神經源性腫瘤85例[J].實用醫學雜志,2012,28(21):3599-3600.

[4]李偉民.電視胸腔鏡輔助治療后縱隔腫瘤的臨床研究[J].當代醫學,2012,18(5):43.

[5]彭云武.縱膈脈管瘤1例[J].現代腫瘤學,2012,20(7):1458-1459.