細菌耐藥性及其臨床

張培利 劉永青 王會品

（鄭州市第三人民醫院藥務科 河南 鄭州 450000）

當前醫院內外的新的耐藥菌在不斷出現，常導致手術治療失敗、并發癥增多、感染復發、住院時間延長、昂貴抗生素及其它藥物的使用增加等。耐藥株還隨著國際貿易及旅游業的高速發展而在全球蔓延。由于新抗生素的廣泛使用，各個細菌對抗生素的耐藥譜不斷在發生變化，特別是耐藥性經常以多重耐藥為特點，有時甚至找不到可治之藥。在細菌耐藥性日趨嚴重的情況下，作為臨床要是非常有必要知道一些有關耐藥菌的當前狀況和治療時的注意點。

當前主要的耐藥問題集中在以下6個方面。

1 耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）

耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的特點是它們都具有一外來基因mecA，它負責編碼青霉素結合蛋白（PBP2a），PBP2a占優勢時，由于β－內酰胺類對它的親和力低，使得MRS對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯、單環內酰胺類都耐藥。而且對其它類抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙類、氟喹諾酮類、大環內酯類。

如果細菌室沒有在檢測時將MRS的平板放在35攝氏度（不是37攝氏度），孵育24小時（而不是16～18小時），或沒有精心觀測苯唑西林紙片周圍抑菌圈內的任何小菌落或薄 “菌膜”生長，可使MRS漏報。

對于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，如果它們確切是該患者感染中的病原菌，醫生應該相信理論和前人的經驗：即MRS對所有頭孢類和其它β－內酰胺類——如阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、哌拉西林／三唑巴坦、氨曲南和亞胺培南等臨床治療效果均不好，而不考慮這些藥物的體外藥敏試驗結果報告是否敏感。這是因為已知的耐甲氧西林葡萄球菌感染的絕大多數病例對β－內酰胺類藥治療反應很差，而且尚缺乏令人信服的臨床數據來證實這些藥物的臨床效力。

治療MRS的有效抗生素不多，有萬古霉素、鏈陽霉素、四環素類、SMZ／TMP、克林霉素，也可試用氟喹諾酮類和阿米卡星，但后兩種美國食品與藥物管理局（FDA）未推薦。嚴重感染應聯合用藥，利福平是可以聯合應用的藥物之一。

但必須記住醫院內的葡萄球菌，不論是否為MRS株，95%以上都產青霉素酶（TEM 型）。

2 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）

出現耐青霉素及耐多種藥的肺炎鏈球菌已成為全球性問題，它的耐藥機制是由于青霉素結合蛋白的變化，主要是1a，2x，2b基因的鑲嵌式結構。如果是高耐青霉素株（最小抑菌濃度即MIC≥2mg／L），它常也降低了對頭孢菌素和其它類抗生素的敏感性（萬古霉素除外）。所以根據經驗治療重癥感染時，常需要啟用頭孢曲松或頭孢噻肟，或還要聯合萬古霉素。到目前為止肺炎鏈球菌還屬于不產生β－內酰胺酶的菌株，這一現象在微生物界實屬少見。

在醫院內可以發生住院患者的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染，患者特別是長期臥床或使用呼吸機的患者、老人、嬰幼兒。病原菌可來自自身攜帶或由醫務人員、患者傳播。但是由于它們是苛養菌，許多細菌室常年分離不出它們，而錯過了正確治療的機會。正確取樣、運輸、保存分離是成功的先決條件；血平板應是高營養，應于35攝氏度含5%CO2的空氣中孵育，20～24小時后讀結果。

對于所有自腦脊液和血液分離的肺炎鏈球菌菌株，都應常規檢測其青霉素和超廣譜頭孢菌素（頭孢噻肟和頭孢曲松）的MIC。一旦有足量的生長物就應立即進行試驗，而不能等到苯唑西林篩選試驗之后。非β－內酰胺類抗生素（如萬古霉素和氯霉素），可以用紙片擴散法準確地測試。有些藥物（如，紅霉素、四環素、TMP／SMZ）FDA 未批準用來治療腦膜炎，對于分離自腦脊液的菌株，不應使用這些藥物。

北京的肺炎球菌對青霉素的耐藥水平尚在低水平，高耐株（≥2mg／L）只有1.3%。而且它們對萬古霉素高度敏感。對頭孢曲松、頭孢噻肟略有降低。13%的低敏株對治療威脅不大，中輕度感染可以用大劑量青霉素，或用廣譜頭孢菌素類、廣譜青霉素類治療。我國的肺炎鏈球菌普遍對SMZ／TMP、紅霉素類、四環素類耐藥率很高。 不應作為經驗治療用藥。

3 耐藥的腸球菌（VRE）

多重耐藥的腸球菌發生的重要危險因素是近年來大量使用超廣譜抗生素、萬古霉素和口服萬古霉素的結果。

3.1 青霉素／氨芐西林耐藥性：腸球菌β－內酰胺酶的產生很少，只有約10%。紙片藥敏試驗可以準確地檢測出有低親和力青霉素結合蛋白（PBPs）改變的菌株，但不能可靠地檢出產β－內酰胺酶的菌株。對這些少見的產β－內酰胺酶的菌株最好用以頭孢硝噻吩為底物的直接β－內酰胺酶試驗檢測。但作藥敏試驗的菌株僅選自血液、腦脊液等無菌部位分離的菌株。腸球菌對青霉素／氨芐西林產生耐藥性，主要是由于低親和力青霉素結合蛋白（PBPs）的產生和細胞膜滲透力的降低所至。

3.2 高水平氨基糖甙類耐藥性：對氨基糖甙類高水平耐藥表明當青霉素（或糖肽類）聯合氨基糖甙類抗生素治療時，不會對該腸球菌菌株產生協同效果。特殊的高含量慶大霉素（每紙片120μg）或鏈霉素（每紙片300μg）的紙片可以用于篩選此類耐藥性。抑菌圈為6mm 時表明耐藥，抑菌圈直徑≥10mm 表明沒有高水平耐藥性。對抑菌圈直徑在7～9mm中介的菌株應使用稀釋篩選試驗進行檢測。對慶大霉素以外的其他氨基糖甙類抗生素不必進行測試，因為它們對腸球菌的活性有交叉，且都不如慶大霉素或鏈霉素。

對分離自血液及腦脊液的腸球菌菌株，一定要常規篩選其高水平慶大霉素耐藥性或鏈霉素耐藥性。腸球菌對慶大霉素高水平耐藥時，也對阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐藥。

3.3 萬古霉素耐藥性：要用紙片擴散法準確檢測出耐萬古霉素腸球菌，需要將平板孵育整整24小時（而不是16～18小時），在透射光下仔細觀察抑菌圈內有無小菌落或薄菌膜生長。對于紙片擴散試驗中介范圍內的結果應通過測定萬古霉素MIC進行確證。

如果高耐青霉素類、高耐氨基糖甙類、高耐萬古霉素腸球菌造成重癥感染，如心內膜炎、腦膜炎、嚴重肺炎、敗血癥等，治療非常困難。鏈陽霉素對糞腸球菌療效很不好。可試用亞胺培南和氟喹諾酮類的聯合治療。但缺少臨床驗證，它還可以選擇出更多的耐藥株。

4 產超廣譜β－內酰胺酶的革藍陰性桿菌的檢測

超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）是最近發現的酶，由普通質粒介導的β－內酰胺酶基因（TEM－1，TEM－2和SHV－1等）經超廣譜抗生素用藥的選擇，突變后形成?，F在已有近200種β內酰胺酶，它們中還包括對亞胺培南、四代頭孢、β－內酰胺酶抑制劑、頭霉菌素的ESBLs，只不過出現率還不很高。ESBLs可使臨床分離的肺炎克雷伯菌、催產克雷伯菌、大腸埃希菌以及少見的腸桿菌科中的其他幾個屬的菌株對頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、超廣譜青霉素類及結構相關的β－內酰胺類藥物產生耐藥性，而這些菌株通常是對超廣譜β－內酰胺類敏感的。有些ESBLs使細菌對β－內酰胺類藥物具有高度耐藥性，用紙片法很容易檢測為耐藥或中介。而有的只表現為低水平耐藥或其耐藥性只能被某一特殊β－內酰胺藥物所測出。后者的分離株可能達不到現行的NCCLS耐藥性折點，但臨床上它們對β－內酰胺類藥物治療耐藥。當克雷伯菌屬及大腸埃希菌的臨床分離株對頭孢泊肟、頭孢他啶（≤22mm）、氨曲南、頭孢噻肟或頭孢曲松產生的抑菌圈減小時，應懷疑存在ESBLs。

對產ESBLs的大腸桿菌、克雷伯菌引起的嚴重感染不要試著用三代頭孢、氨曲南治療，因為臨床療效不好。治療用藥可以選亞胺培南、頭霉菌素、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、氟喹諾酮類、阿米卡星，以及合適的聯合治療。幸好ESBLs株在我國的發生率不高。

對于腸道內革藍陰性桿菌，如大腸埃希菌，由于β－內酰胺酶高產量或膜孔蛋白的改變，或產生了針對β－內酰胺酶抑制劑的酶，這幾種情況都可能對三代頭孢的β－內酰胺酶抑制劑復合藥有耐藥性。我們還發現了耐頭孢吡肟的大腸桿菌。外科醫生們，請你們記住，細菌的越來越復雜的耐藥性的發生，最最重要的因素是：人類濫用抗生素而產生出來的。

5 持續高產染色體I型β－內酰胺酶革藍陽性桿菌

在我國持續高產染色體Ⅰ型β－內酰胺酶（Amp C 酶）主要見于腸桿菌屬中的陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、綠膿假單胞菌。嚴重的問題是造成當前三代頭孢氨曲南、β－內酰胺酶抑制劑復合藥耐藥的Amp C染色體酶是經過突變后，成為持續高產染色體I型β－內酰胺酶。而且這種酶可以通過轉座子越位到質粒上，傳播開來，如傳到大腸桿菌、克雷伯菌中。這時可稱之為Amp C 型ESBLs株幸好我國產此酶不多，低于國外報告。頭孢吡肟、亞胺培南、某些氟喹諾酮類和氨基糖甙類治療效果很好。

β－內酰胺酶試驗：對于嗜血桿菌屬、淋病奈瑟菌和卡他莫拉菌，快速β－內酰胺酶試驗可以比紙片擴散藥敏試驗更快地提供臨床相關的信息。它還是檢測產β－內酰胺酶的腸球菌的唯一可靠的試驗。

β－內酰胺酶陽性結果可用于預告以下幾點：（1）不要對腸桿菌科、假單胞菌屬及其他需氧革藍陰性桿菌進行此項試驗，因為試驗結果不能用來預測它們對常用β－內酰胺類抗生素的敏感性。（2）β－內酰胺酶陽性的嗜血桿菌屬、淋病奈瑟菌和卡他莫拉菌指示對青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。（3）β－內酰胺酶陽性的葡萄球菌和腸球菌指示對青霉素和乙酰氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素耐藥。（4）β－內酰胺酶試驗結果陰性并不能排除由其他機制引起的耐藥。

6 多重耐藥的綠膿假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單孢菌

這3個菌種在臨床上的意義越來越大。它們很容易被細菌室錯報。細菌室要準確的鑒定到種名，不能簡單地報告非發酵菌，因為這3個菌種有完全不同的耐藥機制和不同的藥敏譜。如嗜麥芽窄食單孢菌對于抗綠膿假單胞菌中的亞胺培南幾乎100% 耐藥。用多西環素，SMZ／TMP，替卡西林／克拉維酸治療優于氟喹諾酮類和頭孢他啶。而對于鮑曼不動桿菌，四代頭孢遠不如亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦的活性高，它等效于三代頭孢的活性。

細菌耐藥性是人類在使用抗微生物藥的長期過程中細菌對人類的反抗。這是單細胞生物很容易作到的延生本領。人類解決這一棘手的問題不外以下幾點：

（1）制造新的抗生素。（2）改造現有各類抗生素。（3）正確使用現有的抗生素。（4）改造和加強細菌室，增加高水平人才，使鑒定和藥敏工作及時和準確。（5）密切和臨床聯系，爭取抗生素治療能個體化。要系統地監測當地、本醫院的細菌種類和它們的藥敏譜，在電腦的幫助下定期快速、系統報告，使醫生經驗用藥時，真有經驗可循。（6）對于外科醫生來說，良好的外科基本功和技術固然是治愈疾病之本，而圍手術期的正確使用抗生素更是治愈疾病不可乎視的重要組成部分。臨床醫生要急不可待地更新有關抗生素發展的知識，以減少錯誤用藥。

［1］ 陳民鈞.細菌耐藥性［J］.中華外科雜志1998，0：36

［2］ 張偉英.615株細菌耐藥性分析［J］.中國藥房，2003，14，12：35