從藥品說明書到合理用藥

彭銳莉 舒國梅 劉 佳 孟祥林

（宜賓市第二人民醫院 四川 宜賓 644000）

醫學之父希波－克拉底曾經說過：“醫生有三寶：語言、藥物和手術刀。”其中藥物的重要性不言而喻，而現在臨床藥學的服務宗旨便是配合臨床醫師做到合理用藥，那么藥品說明書的地位我們必須牢記于心，下面從藥學角度來談一下閱讀藥品說明書時我們應該注哪些問題。

1 藥品說明書的重要性

藥品說明書是具有法律效力的。醫學上，其建立在臨床試驗結論基礎之上；法律上，其反映行政許可權的運用，既是監管手段，又是監管的目的。藥品說明書是醫學與法律的結合運用。而教科書、報刊、媒體、論文等則不具有法律效力，他們只能為我們的臨床實踐應用做一參考。當我們遇到因為用藥而引起醫療糾紛的時候，藥品說明書便是掌握在我們手里面一個不可或缺的重要武器。

有些藥品說明書也有不完善、不科學、甚至說不正確的地方，如果我

們擅自對藥品說明書修改則是違法的，對藥品說明書進行修改或者廢止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執行，醫院、醫師和藥師無權更改。醫師開具處方、藥師調劑處方都應當服從“診療規范、藥品說明書”。

2 超藥品說明書

超藥品說明書指臨床實際使用藥品的適應癥、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。因為藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書導致的不良后果，醫生和藥師要承擔相應的法律責任。我院依據《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》，本院特制定《超藥品說明書管理辦法》，規定：當臨床醫生因醫療創新確實需要超說明書用藥時必須按照要求完成：①提供權威的文獻數據；②經藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會審核同意；③使用時與患者簽署《超藥品說明書知情同意書》（見附件1）；④在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；⑤藥師嚴格依據《超藥品說明書知情同意書》及以上規定調劑藥品。

3 藥品說明書中必看信息

關于藥品說明書里面的事項我們應該有重點地選擇性閱讀。其中最值得我們去認真閱讀的有：成分、適應癥、用量用法、禁忌、不良反應、相互作用等，下面就各個事項做一簡單的闡述。

成分：看清成分，成分相同的藥物盡量避免同服，以防過量，使其安全性失去保證；我們還有必要認真看一下輔料，以便于我們在選擇溶媒或聯合用藥時做一參考，比如注射用輔酶A其輔料中便含有葡萄糖酸鈣，我們就應避免與含有磷酸鹽或碳酸鹽的藥物一起配伍使用，以免發生鈣離子沉淀。

適應癥：指藥物、手術等方法適合運用的范圍、標準。用藥時盡量做到遵循適應癥用藥，因為超適應癥未經臨床證實，存在醫學風險，一旦出現糾紛，醫生就要承擔責任。其中2012年7月份葛蘭素史克就因超適應癥推廣而受到30億美元的處罰。對于適應癥，希望大家都可以盡量去遵循，因為一旦出現醫療事故，處罰實小，而給患者帶來的傷害有時候是無法補救的，也希望大家要引起重視。

用法用量：其中溶媒的選擇是重點，因為很多藥品說明書中都規定了溶媒，我們只需要去遵從就好，但是如果涉及到藥物配伍的話，還有必要看一下他們用到的溶媒是否一致。

禁忌：相對于適應征的反義詞，指藥物不適宜應用于某些疾病、情況或特定的人群，或應用后反而會引起不良后果，在具體給藥上應予禁止或顧忌。禁用就是絕對禁止使用，忌用則是避免使用或是最好不用。這一事項一定要引起我們的注意。

不良反應：其特定的發生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。此時我們可以結合患者的自身情況合理用藥，比如患有痛風的高血壓患者，就要避免服用噻嗪類利尿藥來降壓，因為噻嗪類利尿藥本身就有誘發痛風的不良反應，故避免對伴有痛風的患者服用此類藥物可以防止誘發或加重痛風。

相互作用：藥物的相互作用是臨床合理用藥的重要參考信息，詳見下文藥物配伍。

4 藥物配伍

藥物配伍是指在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。當藥物配伍恰當可以改善藥劑性能，增強療效，而藥物因配伍不當發生不利于質量或治療的變化則稱為配伍禁忌。常見藥物使用須知及配伍禁忌中將藥物配伍又分為三類，分別為物理、化學和藥理配伍禁忌。其中物理配伍禁忌指某些藥物相互配合在一起時，由于物理性質的改變而產生分離、沉淀、液化或潮解等變化，從而影響療效；化學配伍禁忌指某些藥物配伍在一起時，能發生分解、中和、沉淀或生成毒物等化學變化；藥理配伍禁忌指處方中某些成分的藥理作用間存在著拮抗，從而降低治療效果或產生嚴重的副作用及毒性。

常見的物理化學配伍禁忌主要有：溶媒的選擇、鈣離子沉淀反應、氧化還原反應和中西藥配伍禁忌。溶媒：我院常用溶媒主要有0.9%氯化鈉注射液、5%、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液。根據藥物的理化性質合理選擇溶媒，說明書中一般都規定了溶媒的選擇，所以平時我們只需要多翻閱說明書就好。鈣離子沉淀：鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀。鈣離子主要存在于葡萄糖酸鈣、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液以及很多藥物的輔料當中。磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、磷酸二氫鈉（作為藥液中的緩沖成分）等藥物中；碳酸鹽存在于部分藥物的輔料中，例如頭孢他啶、頭孢孟多注射劑中含有碳酸鈉。只要我們在聯合用藥時，注意到就可以。氧化還原反應：配伍的藥物之間發生氧化還原反應使得藥效降低。舉例：維生素K1可被肝臟利用來合成凝血酶原VII，IX，X因子；維生素C可參于體內氧化還原及糖代謝過程，增加毛細血管致密性而降低其通透性與脆性，加速血液凝固，刺激造血功能，從藥理、病理學方面分析，兩藥合用是有利的。但是，維生素C具有較強的還原性，與醌類藥維生素K1混合后可發生氧化還原反應，而致維生素K1療效降低。中西藥物配伍禁忌：《中藥注射劑臨床使用基本原則》規定嚴禁混合配伍，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合使用。《中成藥臨床應用指導原則》中規定：中藥與西藥無明確的禁忌，可以聯合應用，相同給藥途徑時應分開使用。有時候我們是注重了藥物同一瓶注射液的配伍禁忌，但往往會忽視兩種注射液使用同一支輸液管的配伍禁忌，這時我們可以采用沖洗輸液管的方法來避免發生配伍禁忌，一般采用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。有研究［1］顯示44mL的量為合適的沖管液劑量；也有研究［2］通過空氣阻斷沖管法只需要17mL的量即可。

藥理學配伍禁忌：藥理配伍禁忌主要來源于藥物的相互作用，只是屬于藥物相互作用產生不良作用的一類，所以我們有必要首先要了解藥物的相互作用，才能夠更加清楚地辨認出所謂的理配伍禁忌，從而避免給患者帶來不必要的損害。藥物的相互作用系指一種藥物因聯合應用其他藥物、食物或飲料的影響，其原來的效應發生的改變。 這種變化既包括效應強度的變化，也可能發生作用性質的變化而影響藥物應用的有效性和安全性。主要分為藥效學和藥動學的相互作用。藥效學相互作用：主要表現為兩種或多種藥物間產生相加、協同、或拮抗，主要發生效應強度的變化，也可以發生一些嚴重反應；藥動學相互作用：主要包括：①置換相互作用；②代謝相互作用；③排泌相互作用等。

藥效學相互作用：①療效拮抗：療效拮抗直接降低治療作用。人體若缺少維生素K，會使得凝血時間延長，嚴重者會流血不止，甚至死亡；華法林為口服抗凝藥物，主要是通過干擾維生素K的代謝，來防止血栓形成，患者若食用富含維生素K的食物，會起到對抗華法林的作用，使藥效大打折扣，患者出現血液凝集的概率也就會增加；②毒性相加：慶大霉素副作用主要是對內耳耳蝸、前庭，腎臟的損傷。呋塞米（速尿）也具有耳毒性，可能與其引起內耳淋巴液電解質成份改變，損傷耳蝸管基膜毛細胞有關，兩者在臨床上如果聯合應用，則可能增加患者的耳毒性，故避免兩者聯合用藥；③療效增強：可引起過度反應。卡托普利為一線抗高血壓藥物之一，屬于ACEI類，呋塞米則是通過減少水鈉潴留而降低血壓，兩藥同時應用可可能導致嚴重的一次性體位性低血壓；④受體激動劑與阻滯劑的相互作用：氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂癥的治療，一次吞服大量的氯丙嗪可導致急性中毒，出現血壓下降甚至休克，若采用腎上腺素進行搶救，反而使得患者的血壓加劇下降，原因是氯丙嗪阻斷了外周α受體，使得腎上腺素產生了翻轉作用［3］。

藥動學相互作用：①藥物置換：不同藥物與蛋白結合力有差別。阿司匹林與血漿蛋白的結合能力要比青霉素強，故兩藥聯用時阿司匹林可以顯著升高青霉素的游離血清濃度，雖可以提高青霉素的治療效果，但也可能會增加青霉素的不良反應［4］。②酶代謝：主要涉及影響細胞色素P450酶的相互作用，有酶誘導相互作用和酶抑制的相互作用。一些藥物能誘導CYP450酶的活性，使得聯合應用的藥物加速代謝而提前失效。主要藥物有：巴比妥類、卡馬西平、利福平、格魯米特、乙醇等。與誘導相反，有些藥物能抑制CYP450酶，而使得聯合應用的藥物其代謝減慢，藥物在體內的濃度高于正常而至效應增強。主要藥物有：別嘌醇、西咪替丁、環丙沙星、異煙肼、氯丙嗪、普萘洛爾等。苯巴比妥與苯妥英鈉、奎尼丁、洋地黃類、土霉素或三環抗抑郁藥聯合應用時，可以加速這些藥物的代謝，降低這些藥物的藥效；西咪替丁與香豆素類抗凝藥物配伍時，凝血酶原時間可以進一步延長；與苯妥英鈉配伍時，可使苯妥英鈉血藥濃度增強，毒性也可能增強；還可以使維拉帕米的絕對生物利用度提高一倍。③排泌相互作用：藥物相互競爭腎小管排泌通道，阻擾其他藥物的正常排泄，青霉素與丙磺舒的競爭作用而使得青霉素血清濃度升高，其抗菌作用提高。而尿液pH的變化對弱電解質類藥物透膜重吸收是有影響的，鹽酸和氯化銨是酸化尿液的標準物質，可使尿液pH值降為5左右，有利于堿類藥物的排泄，而使有機酸類滯留，碳酸氫鈉則為堿化尿液的標準物質，可使尿液pH上升為8左右，使有機酸類加速排泄，而有機堿則滯留。

5 展望

一定要認真閱讀藥品說明書，避免盲目配伍用藥，在不了解藥物相互作用的情況下盡量單獨使用。許多新藥在配伍禁忌表中無法查到，且缺乏相關的配伍資料，聯合用藥時一定要謹慎。合理用藥，任重而道遠，只有從最基本最小的方面認真抓起，我們才能夠一步一步真正地做到合理用藥，給患者帶來更多的切身利益。

［1］ 柯丹純.不同液體輸入間期沖管液劑量的測定［J］.華北煤炭醫學院學報，2008，10（3）：339

［2］ 姜貴平，朱玉紅，關鑫等，空氣阻斷沖管法隔開有配伍禁忌藥物靜脈輸液的臨床應用［J］.黑龍江醫藥，2012，25（1）：139－140

［3］ 吳鐵，馮冰紅.藥理學［M］.科學出版社，2010：151

［4］ 湯光.藥物相互作用速查手冊［M］.化學工業出版社，2005：18