多層螺旋CT對肺栓塞的診斷價值

李仲英

（貴州省六盤水市人民醫院CT室 貴州 六盤水 553001）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，由于以往對本病缺乏認識以及PE本身缺乏臨床特異性。在臨床上常發生誤診、漏診?；颊咚劳雎蔬_到20%～30%，但及時發現并得到治療死亡率可下降到8%。本文筆者探討了多層螺旋CT（MSCT）在對肺栓塞的診斷及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組全部患者為2012年05月～2013年07月來我院就診的臨床疑是肺動脈栓塞的患者16例，男性7例，女性9例；年齡52～73歲，平均年齡（63.2±3.4）歲；主要臨床表現突然胸悶、呼吸困難、胸痛紫紺者9例，咯血5例，無癥狀者4例；病史最長者1年2個月，最短者4.5h；7例經下肢CTA和／或SPECT診斷有不同程度下肢靜脈血栓。

1.2 方法：采用GE Light Speed 64層螺旋CT進行檢查。病人檢查前均訓練屏氣，取仰臥位，掃描定位像，行常規胸部CT平掃后靜脈團注對比劑（碘海醇370mg／ml，80ml），速率3.5ml／s，采用對比劑自動跟蹤技術，閾值設為80Hu，從足側向頭側行肺動脈期增強掃描，掃描參數：120kV，450mA，螺距0.984∶1，轉速0.5s／r，層厚5ram，間隔5min，距陣512×512，整個掃描時間約4～8s。掃描結束后把雙期掃描獲得的數據傳至ADW4.2工作站進一步行容積再現（VR）、平面重建（MPR）、多平面容積重建（MPVR）等。

2 結果

16例患者共累及49處肺動脈及其分支，其中肺動脈干血栓者1例，右肺動脈血栓者15例，左肺動脈血栓者13例，葉和段肺動脈血栓者各8例，亞肺段肺動脈血栓者1例。

2.1 動脈栓塞直接征象：中心型充盈缺損者16例，血栓位于血管腔中心呈長條狀與血管腔平行，周圍有造影劑，呈“軌道征”。位于血管腔一側呈偏心性充盈缺損者9例。附壁型充盈缺損者5例，血栓與血管壁粘連，血管壁不規則。完全阻塞型充盈缺損者5例，多為肺段動脈內栓塞。表現為圓形完全充盈缺損。血栓好發于大血管分叉處，并可沿血管的長軸向遠端延伸。

2.2 肺動脈栓塞間接征象：肺動脈增寬9例；局限性肺紋理稀疏7例；胸腔積液7例；有心室明顯增大者5例；支氣管動脈迂曲擴張者5例；肺梗死1例。

3 討論

3.1 肺動脈栓塞的CT表現 肺動脈栓塞的CT表現包括直接和間接征象。

（1）直接征象：（1）完全充盈缺損，肺動脈分支完全阻塞，其遠端血管無造影劑充盈，本組檢出5例。（2）中心性充盈缺損，栓子漂浮血管腔內，周圍有造影劑環繞，長軸斷面暈軌道征，本研究應用MPR和CPR技術解釋栓子與肺動脈長軸的關系時，本組檢出8例有“軌道征”；橫軸位斷面呈“靶征”或偏心的“靶征”；這種征象多提示急性肺動脈栓塞。及時治療栓子多能溶解。（3）附壁充盈缺損，栓子緊貼血管內壁分布，為亞急性或慢性肺動脈栓塞表現，本組見到9例。

（2）間接征象：（1）馬賽克征，局限性的血管紋理分布不均或稀疏，本組有7例在肺窗能觀察到肺內灌注的不均勻。（2）肺梗死灶形成，表現為以胸膜為基底的楔形實變，尖端與供應的肺動脈相連，周圍為磨玻璃樣滲出，內有時可見支氣管充氣征，本組16例均未見肺梗死CT表現，可能與觀察的例數少有關。也可能與支氣管代償供血有關，本組16例患者中有5例有支氣管動脈代償性擴張表現。（3）肺動脈高壓表現，本組檢出9例，表現為肺動脈干、左右肺動脈增寬，即中心肺動脈擴張，其周同分支纖細呈“殘根征”。（4）Westermark征，接近栓子近側肺血管增粗，而遠段肺血管紋理變細或缺如。（5）胸膜肥厚：胸腔積液。（6）右心室增大本組有5例，這與長期肺動脈高壓，右心室阻力增加所致。（7）支氣管動脈迂曲擴張：Ichiro等的研究認為急性肺栓塞后患者不會引起支氣管動脈的擴張，而慢性或再栓塞患者通常伴有支氣管動脈的擴張，本組有5例有代償性支氣管動脈擴張。如果在急性或慢性肺栓塞的臨床診斷不明確時，發現患者有支氣管動脈的擴張，管徑大于1.5mm，應該考慮慢性肺栓塞的診斷。

3.2 MSCTA的優勢：目前應用于PE診斷的影像學方法較多，主要包括胸部平片、肺動脈造影、核磁共振、核素掃描和螺旋CT。肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但為有創傷性檢查，風險較高，費用高。胸部平片其敏感性低，僅能提示臨床典型病例。其他幾種檢查方法在診斷肺栓塞病例中都有一定的局限或不足。1992年Remy－Jardin等首次報道了肺栓塞SCT掃描與肺動脈造影的對比研究。MSCTA作為無創性血管成像技術已逐漸成為一線的檢查手段，其主要優勢：（1）MPR可以任意角度、任意方位地重建出肺血管的解剖結構及病變形態，是最常用的重建方法，比橫斷面圖像易于區分是血管腔內還是腔外改變以及評估血栓的新鮮與否，結合橫斷面圖像進行診斷；（2）MPVR采用MIP模式顯示充盈造影劑的肺動脈主干及分支的三維結構，通過調整層厚和方位，可使病變處得到最佳的顯示。在診斷方面，要結合原始橫斷面圖像或MPR圖像確定病變的存在；（3）VR技術即三維容積再現技術，結合偽彩能夠反映充盈對比劑的血管三維結構，顯示血管表面結構，給人很強的三維立體效果，適于輔助診斷。根據文獻報道，多層螺旋CT檢查肺動脈干、肺葉和肺段動脈血栓栓塞的敏感性為86.0%～100%，特異性達92.0%～100%。

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