腹腔鏡探查微創治療膽囊合并膽總管結石療效分析

尹 志 王 磊2

（1.吉林省德惠市人民醫院普外科 吉林 德惠 130300；2.吉林大學第一醫院普外科 吉林 長春 130000）

膽總管結石傳統的治療方法是，患者開腹，膽總管切開取石“T“管引流術。雖已形成一系列典型的、規范化術式，但仍顯露出創傷大、康復時間長、殘留結石率和術后并發癥較高等不足之處。隨著腹腔鏡、內鏡器械和微創技術的發展，微創治療膽總管結石已成為一種趨勢，代表新世紀外科發展的方向，將逐步取代傳統方法而成為治療膽總管結石的主要方法。

微創治療膽總管結石具有手術創傷小、術后恢復快、住院時間短、腹部無或幾乎無疤痕、術后并發癥低等優點。因此，其一經出現就受到了廣大患者的歡迎。我院普外科在2009年1月－2013年3月間采用“腹腔鏡膽總管探查術”以及“十二指腸鏡下乳頭括約肌切開加取石術”治療膽結石合并膽總管結石，取得了滿意的臨床療效，匯報如下。

1 一般資料

選擇2009年1月－2013年3月間我院收治的75例確診為膽結石患者，其中60例行微創術治療，男39例，女21例，患者以“腹痛、黃疸、發熱”是主癥，所有病例經過CT、超聲、磁共振胰膽管造影等檢查以明確診斷。

2 手術方法

2.1 有嚴重凝血機制障礙的18例患者采用十二指腸鏡下乳頭括約肌切開加取石術：是采用類同胃鏡的十二指腸鏡，經口、食道、胃，再到十二指腸降部，找到膽總管在十二指腸上的開口，用一細管插入膽總管后注射造影劑拍片，確定膽總管結石的大小、多少、部位和膽管狹窄程度等，在導線引導下用高頻電經專用切開刀切開部分乳頭括約肌，擴大末端膽總管開口，然后用取石網藍或氣囊導管取出結石，較大結石可經機械碎石網籃夾碎后取出。

2.2 其他42例患者采用腹腔鏡下膽總管切開聯合膽道鏡取石術：采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規四孔法。其前期方法同腹腔鏡膽囊切除術，即先在臍部作1cm切口建立氣腹，再在腹腔鏡直視下分別在右肋緣下腋前線、鎖骨中線、劍突下作5mm、5mm、1cm切口。置入專用器械后切開膽總管，用腹腔鏡下專用取石鉗及在膽道鏡直視下用網籃取石，困難者加用激光碎石。取石結束后，縫合膽管壁，放置腹腔引流管。對于膽總管探查后確認結石已取凈，膽管無狹窄，膽總管無明顯炎癥，括約肌功能正常，膽總管下端通暢者，可考慮不置“T”管，一期縫合膽管壁。典型病例：某女，48歲，初步診斷：膽管炎，膽總管結石，膽囊結石伴膽囊炎。腹脹四五天嘔吐一天入院，入院后于消化內科完善相關檢查，血常規示WBC15.69，AST272，CRP174.7，CA199：227.4，CT示膽囊增大，膽囊炎，肝外膽管及總管擴張，結合原始圖像考慮膽管下段結石，膽囊泥沙樣結石，入院予以抑酸抗炎解痙及保肝補液對癥處理。治療無效后轉入外科，繼續予以抗感染，解痙，保肝藥物對癥處理，腹、腹脹不見好轉后行腹腔鏡手術探查治療，一次治療成功，術后5日痊愈出院。

3 結果

本組選擇的60例行微創手術的患者均一次性治療成功，無中轉開腹。患者住院5－10天，平均6.5日。手術時間60－180分鐘，平均80分鐘。術后隨訪6－24個月，所有病例未見膽總管損傷，膽道殘留結石等并發癥發生。

4 討論

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石CT顯示石。原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發性膽總管結石是指原發于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。嚴重的膽總管結石病情發展迅速，如不及時治療，患者常在1－2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。膽總管結石癥狀主要有以下幾點：上腹部疼痛、黃疸、發熱。膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等，約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石，較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀，較小的結石每于飽餐，進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎，由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發性膽管結石，結石亦可長期梗阻膽囊管而不發生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊，膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛，但當有急性感染時，可出現中上腹及右上腹壓痛，肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊，莫非征常陽性。

隨著微創技術的日漸成熟，其在外科的應用也日益廣泛。腹腔鏡下膽總管切開探查術達到了微小創傷、縮短住院時間及減輕患者痛苦的目的，成為治療膽總管結石的主要方法。

腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡括約肌切開術是目前最常用的治療膽囊結石合并膽總管結石的微創治療方法，但由于后者并發癥較多，文獻報道近期并發癥約10%［1］，所以臨床上不少外科醫師對此技術聯合LC治療本疾病仍持審慎態度。筆者認為處理膽總管結石再切除膽囊，如膽總管顯露困難，術者可提拉膽囊壺腹，助手下壓十二指腸有利于沿膽囊管向下分離顯露膽總管，術中我們將膽總管的切開部位選在距膽囊管約1cm處，明確為膽總管后做1－1.5cm的膽總管切口。打開膽總管后直接從膽總管內取出結石，細小或泥沙樣結石可插入導尿管，反復加壓沖洗、吸引，沖出游離、活動度好的小結石。膽總管較大或嵌頓結石可用取石鉗直接伸入膽總管取石，操作時切忌暴力，不必強求一次取凈，可先放置“T”管，留待Ⅱ期用膽道鏡取石，術后效果較好。所以說，腹腔鏡膽總管探查術是較理想的手術方式，腹腔鏡膽總管探查術不僅能處理較為復雜的膽道結石，還可取得與開腹膽總管探查術同樣的療效，取石成功率高，患者具有創傷輕，體質恢復快，住院時間短消費低，患者身體美觀等特點，是目前較理想的治療膽管結石的方法。

［1］ Rojas OS，Arizpe BD，Marin LER，et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patient with choledocholithasis［J］.J Gastrointest Surg，2010：6.92－96