鎖定鋼板掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折18例臨床報告

郭大勇 鄧?yán)?郭 艷 朱 筠

（貴州省水城縣人民醫(yī)院骨科 貴州 水城 553001）

我科自2009年9月至2012年12月采用鎖定鋼板掌側(cè)入路切開復(fù)位治療橈骨骨折18例，均以“T”形薄型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得滿意療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組18例，男15例，女3例，年齡25～61歲。其中55歲以上5例，平均年齡49.6歲。左側(cè)8例，右側(cè)10例。18例均為新鮮骨折，均因手法復(fù)位后不理想行手術(shù)治療。致傷原因：滑倒傷10例，高處墜落傷5例，車禍傷3例。根據(jù)AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型，B2型5例，B3型10例，C1型3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后，根據(jù)患者病情給予抬高患肢，消腫等處理，對患有內(nèi)科疾病的患者，積極治療原發(fā)病。指導(dǎo)患者進行術(shù)前功能鍛煉，如鼓勵患者做深呼吸，吹氣球練習(xí)，增加肺活量，防止術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎。囑患者多飲水，預(yù)防長期臥床可能導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染。完善術(shù)前相關(guān)檢查，充分了解骨折情況，制定手術(shù)方案，有助于減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

1.3 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶。采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口，自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，沿橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)緣，向近側(cè)延伸4～7cm，切斷腕橫韌帶。將橈側(cè)腕屈肌腱及拇長屈肌腱牽向尺側(cè)，橈動脈牽向橈側(cè)，適當(dāng)行骨膜下剝離，顯露骨折斷端。直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)，達解剖復(fù)位，恢復(fù)牚傾角、尺偏角及橈骨長度，于關(guān)節(jié)面下3mm鉆入2～3根直徑1.0mm克氏針臨時固定，其中1根克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端，以維持橈骨長度及下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位。選擇合適長度的小“T”形薄型鎖定鋼板，置于橈骨遠(yuǎn)端牚面。分別用合適的鉆頭打孔，固定牢固。骨折斷端有明顯骨缺損時植入自體或人造松質(zhì)骨。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，抬高患肢，減輕消腫，并盡早行牚指、指間關(guān)節(jié)屈伸活動，3天開始行橈腕關(guān)節(jié)被動活動，并逐漸過度到主動活動，同時行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。1月開始持重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組18例患者中，傷后5～7天接受手術(shù)治療，平均時間6天，手術(shù)用時50～90min；平均60min。18例全部得到隨訪，平均時間11.8個月。切口均一期愈合，X線顯示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，橈骨軸向無短縮，握力與健側(cè)對比無明顯減弱，腕關(guān)節(jié)無明顯疼痛，根據(jù)Gartland和Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價［1］，優(yōu)15例（83.3%），良2例（11.1%），差1例（5.5%），優(yōu)良率94.4%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折（fracture of the distal radius）是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，容易發(fā)生骨折。骨折發(fā)生時，其受傷機制是以縱向沖擊為主。在傳統(tǒng)分類的Colles骨折Smith骨折和Barton骨折中均可發(fā)生，綜合貢小英等［2］橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折有以下特點：橈骨遠(yuǎn)端牚側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2mm；掌傾角向背側(cè)偏斜20～25度；橈骨短縮大于5mm；復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。而橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療和其他干骺端骨折一樣，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持解剖或近解剖復(fù)位，盡量做到相對穩(wěn)定的固定，達到早期功能鍛煉的要求，以最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。Barcatz等發(fā)現(xiàn)［3］橈骨遠(yuǎn)端短縮移位大于5mm，牚傾角改變，如背側(cè)成角大于15度和關(guān)節(jié)面不平整大于2mm，將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。因此，對不能定型橈骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)切開復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)并維持橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的平整與穩(wěn)定，是保證腕關(guān)節(jié)功能良好的關(guān)鍵。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，如：閉合復(fù)位石膏外固定、小夾板外固定、外固定支架固定、克氏針或普通鋼板內(nèi)固定等，對于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，都不能達到穩(wěn)定固定，不能適應(yīng)早期功能鍛煉的要求［4］。與傳統(tǒng)內(nèi)固定相比，鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢：a）鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定，形成“內(nèi)支架”作用，不僅產(chǎn)生堅強的內(nèi)固定，而且對骨折部位及其附屬的軟組織血供影響小。并且使骨與鋼板之間通過鎖定螺釘形成一個整體結(jié)構(gòu)［5］，而不是像普通鋼板固定那樣，需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力和螺釘對骨的把持力來維持骨折斷端的穩(wěn)定，從而提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了普通鋼板因螺釘?shù)乃蓜印⒙葆攲堑陌殉至p弱而導(dǎo)致的鋼板對骨折固定作用的喪失，有效地防止后期繼發(fā)復(fù)位丟失。b）橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板具有以下特點：解剖預(yù)塑形設(shè)計，基于橈骨遠(yuǎn)端三柱理論，低切跡，對韌帶及軟組織激惹少；雙柱設(shè)計——更好的穩(wěn)定性；解剖型設(shè)計——更貼合掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端；大小兩種設(shè)計——更廣的適用人群等優(yōu)點。C）鎖定鋼板遠(yuǎn)端邊緣設(shè)計有針孔，骨折復(fù)位后可通過該針孔臨時以克氏針固定，避免了初期復(fù)位的丟失，另外如有關(guān)節(jié)面部位的粉碎性骨折的骨碎片不能用螺釘固定時，可通過該針孔配合克氏針固定，針尾留于皮外，3－4周后拔除，能更好地維持關(guān)節(jié)面的平整。

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位手術(shù)入路主要有牚側(cè)入路和背側(cè)入路，橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點是：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)比較淺表，但有Lister結(jié)節(jié)和指伸肌腱緊貼骨表面通過，所以放置的鋼板不容易緊貼骨皮質(zhì)，而且肌腱在鋼板表面滑動時容易造成損傷。而橈骨遠(yuǎn)端牚側(cè)面比較平整，便于放置鋼板，我科18例患者均采用牚側(cè)入路，取得了滿意效果。

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時，下尺橈關(guān)節(jié)必須同時得到復(fù)位。如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)仍有分離，則以克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端固定，3－4周拔除。骨質(zhì)疏松明顯或橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后，骨折斷端骨質(zhì)有明顯骨缺損時植入自體或人造松質(zhì)骨骨粒。使關(guān)節(jié)解剖位置得到穩(wěn)定，便于早期功能鍛煉。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見骨折之一，隨著人口老齡化及交通事故的增多，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折越來越多。使用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板經(jīng)牚側(cè)入路內(nèi)固定，能取得較理想效果，只要作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由有經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作，術(shù)后正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。均能取得滿意療效，能使患者早日康復(fù)。

［1］Garland JJ，Werley CW，F(xiàn).Evaluation of healed cliles fractures［J］.J Bone joint Surg（Am），1951，33（3）：895－907

［2］貢小英，榮國威，安貴丑等“T”型鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中的應(yīng)用［J］。中華外科雜志，2001，30（4：261－266）

［3］Baratz ME，Des jardin J，Anderson DD，etal，Displaced intra Hicular fractures lf the distat radius：the acadaver mode［J］.Hand Surg（AM），1996，21（2）：183－188

［4］顧昕，李少華，樓列名，鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏釘固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較［J］.中華外科雜志，2009，25（2）：141－144

［5］鄧迎生，王秋根，張秋林等，牚側(cè)鎖定加壓鋼板治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（5）：377－379