論兒童合理用藥

韋 波

（廣西百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000）

二十世紀(jì)末世界人口達(dá)到60 億，其中15 歲以下兒童為30 億。在發(fā)展中國家，15 歲以下兒童占其總?cè)丝诘?0%，藥品消費(fèi)將占世界藥品市場的36%，而發(fā)達(dá)國家藥品市場中，只有20%的藥品用于18 歲以下少年兒童。

1 我國兒童用藥的特點(diǎn)

1.1 抗感染用藥占據(jù)主導(dǎo)地位：根據(jù)對多家醫(yī)院的處方統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗生素的使用率都在80% 左右，不合理用藥率高達(dá)50%，由于不合理用藥導(dǎo)致耐藥菌株大量產(chǎn)生，給臨床感染疾病的治療帶來了很大困難。抗生素之所以在兒童用藥市場占有如此大的份額，一方面由于兒童呼吸系統(tǒng)疾病本身多為感染性疾病需要抗感染治療；另一方面與醫(yī)院臨床存在嚴(yán)重的抗生素濫用現(xiàn)象有關(guān)。

1.2 傳統(tǒng)的中成藥在兒童用藥市場中所占比例較小：中醫(yī)在我國有著幾千年的歷史，使用中成藥是中醫(yī)治療疾病的手段之一，但中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明：中成藥占國內(nèi)兒童用藥市場的比例不到20% 。一些綜合醫(yī)院兒童處方頻數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，兒童中藥制劑的處方頻數(shù)為7.42%。由此可見，中成藥在我國兒童用藥市場所占比重還相對較小。

1.3 普通片劑、針劑仍是兒童用藥的主要?jiǎng)┬停簝和瘜Ｓ脛┬偷臄?shù)量、規(guī)格少而單調(diào)，根本無法滿足臨床一線的用藥需求，從而導(dǎo)致兒童治療用藥范圍狹窄。相比之下，國外市場上小兒用制劑品種多、劑型多、規(guī)格多，能較好的適應(yīng)臨床要求。

2 兒童生理特點(diǎn)與藥動(dòng)學(xué)

人體的生長并不是線性的過程，藥動(dòng)學(xué)及兒童生理特點(diǎn)影響藥物體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程。

2.1 吸收 在兒科病人，藥物吸收的程度受胃內(nèi)pH、胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、胃腸道表面積、酶活性等各種因素影響，在出生后10～15d 胃酸相對缺乏，2歲后才達(dá)到成人的水平。在嬰幼兒，相對于體重的皮膚表面積約為成年人3倍，加之體水含量較高，使得藥物經(jīng)皮吸收對于成年人大大增加，因此透皮吸收制劑的吸收情況要比成人好。

2.2 分布：分布容積（Vd）表示體內(nèi)藥物分布情況，其大小取決于脂溶性，組織分配系數(shù)及藥物與生物物質(zhì)（如：血漿蛋白質(zhì)）的結(jié)合率等因素，由于Vd的不同，且嬰幼兒體面積和體重的比例較年長兒高，幾個(gè)月齡幼兒口服給藥劑量換算與年齡稍長的兒童是有區(qū)別的。如同樣是親水性藥物，Vd高的親水性藥物，小于2個(gè)月齡的幼兒的口服劑量可按體重計(jì)算，若是Vd低的親水性藥物，其劑量則須按體表面積計(jì)算，且全身性作用藥物（如糖皮質(zhì)激素，抗組織胺藥等）對幼兒的影響相對成人更大，幼兒更易出毒副反應(yīng)。

2.3 代謝：大多數(shù)藥物經(jīng)肝代謝，肝藥酶決定了藥物的代謝情況，由于嬰幼兒肝藥酶發(fā)育不完全，與成年人相比，藥物代謝的速度要緩慢得多，在嬰幼兒體內(nèi)各種代謝途徑的成熟程度存在顯著差異，如葡萄糖醛酸化水平不成熟，而硫酸化水平則達(dá)到完全成熟。乙醇脫氫酶需要較長的時(shí)間，可能要達(dá)到5 歲后才能達(dá)到成人水平。在臨床上，早產(chǎn)兒較之成人需要較高的嗎啡血濃度才能獲得療效，因?yàn)閶胗變翰荒軐岱韧耆x成比嗎啡活性強(qiáng)20 倍的6－葡萄糖醛酸化代謝物。

2.4 排泄：藥物排泄取決于腎血流量，藥動(dòng)學(xué)研究表明，當(dāng)器官發(fā)育成熟后，藥物清除率隨著生長發(fā)育而增加且隨著肝腎的血流量改變而改變，低于2 歲的兒童，腎排泄率取決于血清肌肝和內(nèi)生肌肝清除率等腎功能指標(biāo)。主要經(jīng)腎排泄的藥物，如腎毒性的藥物（氨基糖苷類、萬古霉素等）其劑量可根據(jù)兒童腎功能決定，將這些指標(biāo)與藥動(dòng)學(xué)相結(jié)合，是進(jìn)一步研究兒童用藥安全性的基礎(chǔ)。

3 改變兒童用藥現(xiàn)狀的建議

3.1 政府的鼓勵(lì)：要讓兒童藥品普及，政府的帶頭作用非常重要。考慮到兒童藥品市場相對較小、研究費(fèi)用較高藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意生產(chǎn)兒童藥品的現(xiàn)狀。對于兒童用藥的研究經(jīng)費(fèi)，可采取措施，鼓勵(lì)兒童藥品生產(chǎn)企業(yè)之間通過聯(lián)合、兼并、重組，實(shí)現(xiàn)資源匯聚、資產(chǎn)增值，形成強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，從而解決兒童藥品研發(fā)中的資金、技術(shù)、人員等問題。

3.2 兒童合理用藥

3.2.1 選擇合適藥物：要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒童藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對兒童藥物不良反應(yīng)的檢測結(jié)果表明，用藥品種數(shù)量與不良反應(yīng)的發(fā)生率成正比，故應(yīng)遵循／可用一種藥物治療時(shí)就不用兩種藥物0 的原則。

3.2.2 選擇合適劑量：劑量選擇不當(dāng)是兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。兒童用藥劑量是一個(gè)復(fù)雜的問題，兒童藥物劑量計(jì)算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。

3.2.3 選擇給藥途徑：給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發(fā)揮作用，至關(guān)重要。一般來說：能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)腸胃給藥安全。有些藥物如地高辛，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)不同于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意。

3.2.4 選擇合適劑型：兒童藥品劑型及規(guī)格的不足給兒童治療帶來缺陷。一方面，治療指數(shù)窄的藥物如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等沒有合適的兒童劑型，需要分藥，使臨床用量很難掌握；另一方面，由于沒有合適劑型，導(dǎo)致兒童吞服藥物不方便，產(chǎn)生服藥依從性問題而達(dá)不到預(yù)期療效。

［1］ 焦慧君.產(chǎn)科新生兒抗生素使用現(xiàn)狀分析［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2006，24（1）：30

［3］ 鄭育平.兒科用藥特點(diǎn)與兒科合理用藥［J］.藥臨床雜志，2004，16（1）：13－14