依靠專注；最小激勵體系中初級護理導向的糖尿病管理之質量狀況

涂莉莉 李文英 陳小琴 李斌譯 吳海燕 李 蓉

（四川省醫院科學院.四川省人民醫院 四川 成都 610072）

1 方法

1.1 研究設計，設置和參與者的選擇：此次橫向研究的數據來自于初級護理為基礎的糖尿病治療創新方案在愛爾蘭三個地區所收集的資料，包括愛爾蘭南部的糖尿病興趣小組（DIG）；中部的糖尿病結構化護理計劃機構（HSE）及東北部的糖尿病監測機構（HSE），每一創新方案都為糖尿病病人在一般的實踐活動中提供結構化護理，一些糖尿病病人則會提供二級護理。

活動參與者既有城市又有農村地區的，既包括單人也有團體。所有活動在一般治療環境下都提供了結構化的護理，包括持續的專業教育，各種標準的融合，保持活動登記，進行定期檢測以及信息反饋。每項活動都有專業護士的參與。

患者為成人患者（≥18歲）并患有2型糖尿病，參與方式是通過網上報名登記合格后納入統計范圍。對2型糖尿病的界定是基于權威的臨床和血糖標準，1型糖尿病和糖尿病前期的患者被排除在外。

1.2 患病率：數據取自63項活動的3010例2型糖尿病患者。在愛爾蘭，糖尿病患者并不是強制注冊登記于單一普通治療項目，導致我們缺乏一個可依賴的人口基數，從而不能從本次檢測樣本中計算出準確的2型糖尿病的患病率。根據初步檢測得出三個地區的預計患病率（都柏林北倫斯特區4.3%，都柏林中部倫斯特區4.4%，南部地區4.9%），與預測的2型糖尿病全國患病率（4.6%）、蘇格蘭的（4.4%）以及英格蘭的（4.1%）大體相當。

1.3 數據采集：這項研究是基于此前已發表和散見于三項創新研究各自單獨檢測報告中的數據的再分析，因此不存在倫理審查及二次數據分析校對。收集數據最初是為了評價服務質量，并不需要征得患者同意。

在中部地區數據資料由糖尿病臨床護理專家機構在2008－2009年間收集并整理，在南部地區則由提供糖尿病護理輔助人員完成收集，而在東北部地區的數據則是活動參加者自己完成后提交。源數據包括患者的臨床記錄（電子和紙質），門診記錄和轉診到其他醫療服務項目的記錄（手足病科，眼科，營養學科等）。

數據與同期的英格蘭2008－2009年度全國糖尿病檢測數據相比較。這個包括超過150萬糖尿病患者，占糖尿病患者人數的75%，是全球最大規模的糖尿病護理年度檢測。所有這些初級保健的數據由全英國71%的全科醫生提供（N＝5920）。全國糖尿病檢測（NDA）2008－ 2009年度的數據保存在全國糖尿病檢測執行機構（the NDA ‘Dashboard’），這里的數據沒有按糖尿病的類型來進行分類。已經公開發表的報告中包含一些按糖尿病類型進行分類后得出的結果，利用了一些可獲得的2型糖尿病的數據。數據同時與蘇格蘭糖尿病調查監測委員會年度例行公開發表的一個全口徑調查——蘇格蘭糖尿病調查結果相對比。這個調查比較、分析和歸納了14個蘇格蘭健康調查委員會分會提供的包括對糖尿病患者的初級和二級醫療護理并獲國家認可的數據結果，每個分會所持糖尿病患者的登記記錄是這個調查的主要信息來源。在2009年，超過220，000人被列入了調查，其中87.4%的是2型糖尿病患者。為便于對2型糖尿病患者管理進行直接比較，選為本次研究數據的2009年的調查結果按照糖尿病的類型進行了分類。2008年和2009年蘇格蘭糖尿病調查的數據，其記錄和結果大體相似。

1.4 統計分析：使用SPSS16進行了統計分析。數據分類表現為頻率和百分比。連續變量的數據以均數和±標準差列示。組間連續變量采用獨立T－檢驗分析，分類變量使用皮爾森卡方檢驗。依照國家和國際標準一些連續變量分類為風險類別。一些變量存在數據丟失，數據丟失率從無血壓記錄的6%至無吸煙狀況記錄的36%不等。一旦發生這種情況，數據就只代表已記錄的信息。

2 結果

2.1 實驗參與者的特征：本次研究中病人的整體情況與之前英格蘭全國糖尿病檢測和蘇格蘭糖尿病調查形成的報告中的患者情況相似。3010位病人中，56.5%的是男性（n＝1701）（樣本中0.4%的性別未知，n＝11），這與蘇格蘭調查中54.6%的男性糖尿病患者比例相當。但是有關英格蘭全國糖尿病檢測中患者性別詳細分析的資料未能獲得。

這次調查中病人的平均年齡是65.7歲（標準差為12.2）。超過半數以上（56.5%，n＝1691）的病人年齡在65歲或者更高，相比之下蘇格蘭調查中70%的病人年齡在65歲或者更高。英格蘭全國糖尿病檢測對象中有25%的人年齡在40歲以下。在本次病人選擇上男性和女性之間年齡上存在明顯的統計學差異（64.7對67.1，p＜0.001）。

2.2 護理過程記錄：對患者臨床病情的護理過程記錄與英格蘭和威爾士全國糖尿病檢測，以及蘇格蘭糖尿病調查取得的結果差不多。對視網膜病變篩查的記錄（71%）也與英格蘭和威爾士（69%）及蘇格蘭（80%）情況相似。然而，對體重指數（70.4% 對90%）和足部病變（64.6% 對78.8%，蘇格蘭）篩查的記錄相對較低。三個初級護理創新方案中只有兩個收集了記錄病人吸煙情況的信息。在這些活動參與者（n＝1995）中，只有63%的病人吸煙情況得到記錄，而蘇格蘭的這一記錄卻達到99%。

2.3 病情監測

2.3.1 血糖控制（HbA1c）：樣本中病人的平均HbA1c值是7.1%（54mmol／mol）（標準差為1.3），在男女之間血糖控制沒有明顯的統計學差異（p＝0.795）。但是在病人年齡和血糖控制之間存在明顯相關性。

14個蘇格蘭全國健康調查委員會分會得到的2 型糖尿病病人的HbA1c均值稍微高一點（7.3%或者56mmol／mol）。愛爾蘭超過三分之一的2型糖尿病病人（35%，n＝943）達到了國家對HbA1c建議的目標（＜6.5%或者＜48mmol／mol），而英格蘭只有25%的糖尿病病人達到這一目標。大約72%的愛爾蘭病人HbA1c值低于7.5%（n＝1949），蘇格蘭2型糖尿病病人中這一比例只有63.8%。表3列示了根據HbA1c水平將病人分成的三種危險等級。

2.3.2 血壓：病人的平均收縮壓是136.3mmHg （標準差為16.6），男女之間無顯著差異（p＝0.786）。以蘇格蘭糖尿病調查中的收縮壓140 mmHg為臨界點，69%的愛爾蘭病人達到了這一目標而蘇格蘭這一比例為74.6%。平均舒張壓為77.2mmHg（標準差為9.3），男女之間再一次無明顯差異（p＝0.373）。72%的病人（n＝1980）達到了國家建議的舒張壓目標（≤80mmHg）。沒有獲得英格蘭或者蘇格蘭的舒張壓可比數據。

在愛爾蘭，37%的病人達到了血壓的參考值（≤130／80mmHg）。在國家血壓參考值結果和病人年齡分組之間存在明顯的相關性（p＜0.001）。相對于其他年齡組，年輕病人組達到參考目標（≤130／80mmHg）的比例更高，各年齡段達到參考目標的比例分別為：18－40（43.8%），40－64（34.6%），65－84（33.3%）和85＋（30.5%）。2008－2009年度，UK 對沒有眼睛、腎臟和血管疾病病人的目標值為≤140／80mmHg。本次調查的樣本中54%的病人達到了此目標，在英格蘭的2型糖尿病病人中這一比例為60.2%。

2.3.3 脂類概況：調查組中平均總膽固醇濃度為4.2mmol／L（標準差為1.0）。平均低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度為2.3mmol／L （標準差為0.81），平均高密度脂蛋白（HDL）膽固醇濃度為1.2mmol／L（標準差為0.36）。表格4列出了達到總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇國家目標的病人比例情況。用皮爾遜卡方檢驗的方法發現，性別與血脂目標結果之間（p＜0.001）以及病人年齡分組和血脂目標結果之間（p＜0.001）都存在明顯的相關性。愛爾蘭初級護理創新方案中57%的病人達到了UK 總膽固醇＜4mmol／l的目標，而73.2%的英格蘭2型糖尿病病人達到了這一目標。

3 討論

3.1 初級的護理導向的糖尿病管理的質量：本次研究證明了在沒有國家基礎設施支持糖尿病管理的情況下，富于創造性且有志于醫療衛生事業的專業人士所能達到的糖尿病管理水平。與UK 的結果相當，愛爾蘭對HbA1c和血壓等中期臨床癥狀的記錄具備較高水準。但是對諸如體重指數和吸煙狀況等生活因素的記錄，愛爾蘭的水準明顯欠佳。愛爾蘭和UK 有相似比例的病人正在達到HbA1c、膽固醇和血壓的國家目標。超過三分之一的病人達到了血糖控制的國家目標（HbA1c＜6.5%），而英格蘭全國糖尿病檢測結果中，這一比例為四分之一。達到UK 血壓目標（≤135／75mmHg）的病人比例也與英格蘭全國糖尿病檢測結果中達到該血壓目標的病人比例相似，但兩者這一比例都低于30%。一半的病人列為肥胖，這與蘇格蘭的研究報道相似。

UK 所具有的質量結果框架（QOF）一定程度上解釋了全國糖尿病檢測（NDA）和蘇格蘭糖尿病調查所發現的過程記錄的高水平。盡管缺乏可比的國家激勵措施來改善護理質量，愛爾蘭達到中期病程目標的病人比例與UK 的相近。這與提高護理記錄水準比較容易這一隱含理念是吻合的；提高護理記錄水準雖不一定對病人的病情產生重要影響，但它在醫療衛生專業人員的掌控之中。

3.2 特別興趣的作用：本次研究的實踐驗證了的護理質量突出了特別興趣對慢性疾病管理的重要性。在缺乏如蘇格蘭那種可用于常規資料收集的穩定而強勁的IT 系統支持的情況下，糖尿病護理過程存在諸多困難，在本次幾個初級護理創新方案中，參與活動的工作人員自愿投入對糖尿病患者持續的檢測和信息反饋工作，特別興趣這一觀念就成了質量保證的動因。在UK，對醫療衛生事業有特別興趣的全科醫生的服務正式確定為NHS系統的醫療衛生服務體系的一部分，以便民眾更好獲得全科醫療服務、降低對專家門診服務的限制和縮減就診等待時間。也可預見對醫療衛生事業充滿興趣的全科醫生會從其它全科醫生尋求醫療意見。對該政策導向的評估還十分有限，但是，體現該政策導向的具體方案已經在皮膚病學領域開展了試點，并由此，其中一個對醫療衛生事業有特別興趣的全科醫生達到了和醫療性服務相似的臨床效果。雖然在普通治療過程中支付專家級服務的費用比較高，但這種服務仍然更容易為病人理解和偏愛。在愛爾蘭，伴隨著為了推進糖尿病護理的再定位和再重組而增加專業的糖尿病護士的呼聲，目前正規的護理專業化還僅達到護理工作人員的水平。

4 總結

本次研究證實了，在幾乎不存在利益驅動的情況下，一些具有創造性的專業醫療人員組成的團隊共同提供有記錄的社區護理所能達到的護理質量水平。除了生活方式因素相關記錄外，本次研究中護理過程的其他記錄與UK 的相似，達到了臨床目標的病人比例也與UK 的相似。初級護理創新方案對于衛生系統減輕日益沉重的糖尿病護理負擔是一個不錯的選擇，但是我們不能就此假設或依靠醫護人員對醫療衛生事業的特別興趣來改善對所有病人的護理質量。衛生系統面臨的挑戰主要是把質量保證確立為所有醫療護理專業人員的一種責任，而不是將質量保證建立在少數醫療服務人員對醫療衛生事業的特別興趣之類的虛幻意識。