內外側聯合入路雙接骨板內固定治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折

王陶 楊衡 李宗原 張定偉

脛骨平臺骨折屬關節內骨折，傷后易導致膝關節力線改變、關節畸形、關節功能障礙，尤其創傷較重的復雜脛骨平臺骨折，預后更差。2009年7月-2013年1月綿陽市中心醫院對33 例Schatzker[1]V、VI型脛骨平臺骨折患者采用經內外側聯合入路顯露、復位雙接骨板內固定治療，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33 例，男19 例，女14 例，年齡21～ 73 歲。左側18 例，右側15 例，均為閉合骨折。其中Schatzker V型脛骨平臺骨折13 例，Schatzker VI型脛骨平臺骨折20 例。8例有半月板損傷；14 例后交叉韌帶損傷，其中4 例后交叉韌帶止點撕脫骨折，1 例后交叉韌帶斷裂；17 例前交叉韌帶損傷，2 例斷裂；15 例內側副韌帶損傷，4 例斷裂；13 例外側副韌帶損傷，1 例斷裂。14 例伴有其它部位的合并傷，其中多發肋骨骨折6 例，顱腦外傷3 例，股骨上段骨折4 例，骨盆骨折2 例，踝部骨折4 例。患者均常規攝膝關節正、側位X線片,行CT三維重建和MRI檢查。4 例年齡≥60 歲者術前常規行雙下肢血管彩超檢查。受傷至手術時間6～14 d。

1.2 手術方法 患者病情穩定后，33 例患者均采用內外側聯合切口。外側切口為經典的膝關節前外側入路。內側切口為膝關節內側正中縱行切口。本組病例有4 例合并脛骨后側平臺骨折，將上述內側入路略向后移，切開進入后于半腱肌與腓腸肌內側頭之間進入，向外側牽開腓腸肌內側頭顯露脛骨內側平臺及后側平臺，并進行復位固定。

由上述切口進入后，于半月板下緣橫行切開并向上牽開，顯露關節面骨折處，先探查關節面骨折處，明確半月板及交叉韌帶損傷情況，確定骨折端無半月板及碎骨塊嵌頓。將半月板損傷處予以修復或成形。若平臺的骨折為矢狀位或冠狀位的劈裂骨折，則予以復位后用骨盆復位鉗鉗夾使骨折端加壓，克氏針臨時固定；若骨折為關節面塌陷，則經骨折處或由平臺下開骨窗進行抬起復位至關節面平整，平臺下植入自體髂骨，克氏針臨時固定。本組病例有28 例平臺于塌陷處復位后予以平臺下植入自體髂骨。平臺的復位順序是先復位內側平臺。直視下解剖復位后，于內側用鎖定接骨板單皮質固定內側平臺。然后復位外側平臺。再將內外側平臺用骨盆復位鉗鉗夾后骨折線間略加壓后克氏針臨時固定后，其中13 例Schatzker V型脛骨平臺骨折于術中C臂機透視，確認骨折處復位好，關節面平整，下肢力線良好，于外側上鎖定接骨板固定；20 例Schatzker VI型脛骨平臺骨折將內外側平臺臨時固定后，再復位干骺端。然后C臂機透視后外側鎖定接骨板固定。4 例后交叉韌帶止點撕脫骨折由內側偏后入路予以一期復位固定。骨折固定完成后，再C臂機透視，確認骨折處復位良好好，關節面平整，下肢力線良好。檢查膝關節穩定性，一期修復內外側副韌帶斷裂。置負壓引流, 縫合切口。

1.3 術后處理 棉墊加壓包扎1 d。抬高患肢。術后第2 天即鼓勵患者行足趾及踝關節主動活動，并做股四頭肌的等長收縮訓練。常規低分子肝素抗凝治療，防止下肢深靜脈血栓栓塞，防止感染。約術后6 d左右行CPM功能鍛煉，術后10 d左右逐漸扶拐非負重行走,術后8 周后扶拐部分負重,12 周后根據X線片骨折初步愈合后去拐完全負重。1 例后交叉韌帶斷裂患者及2 例前交叉韌帶斷裂患者于術后3月后行關節鏡下修復。

1.4 隨訪及評定標準 術后通過X線正、側位片評估骨折復位及愈合情況。其結果采用膝關節HSS評分標準評估臨床療效。

2 結果

患者均獲隨訪，時間6～36 個月。患者切口均一期愈合。術后無深靜脈血栓、切口感染、骨折延遲愈合及不愈合。術后1年膝關節屈曲120°～130°。療效評定：優22 例，良7 例，可4 例。

3 討論

Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折常常為高能量損傷所致，均累及平臺的內外側髁。用一塊接骨板難以達到有效的固定[2]。Mueller等[3]認為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折雙側鋼板固定效果更肯定，與單側鋼板固定相比較，其機械力學穩定性及減少骨折端微動方面均具有優勢；Ballmer等[4]認為內外側雙鋼板支撐固定體現了中心性力學特點，沒有單側鋼板偏心性固定的缺陷，其應力均勻分布，固定后脛骨內外側平臺穩定性增加，能有效維持膝關節及下肢正常力線。所以，對于Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折要達到良好的維持骨折復位固定效果，需使用內外側雙側接骨板。要用內外側雙塊接骨板固定，需使用內外側聯合手術入路。因為Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折常常為高能量損傷所致，膝關節周圍軟組織損傷會較明顯。此時若再經膝關節前方這一相對缺血區由一個切口切開進入向兩側大范圍剝離，并進行骨折復位固定，容易導致切口處皮膚的缺血壞死或延遲愈合、不愈合、感染等問題。所以我們使用雙切口，同時切口間距離不宜過近。本組病人采用雙側切口進行骨折復位固定，沒有出現切口的不良并發癥，骨折固定良好。

對于Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，術前應該進行全面的檢查，準確的了解病變，以確定治療方案。所以術前除了常規的X線片檢查以外，還需要進行CT三維重建，可以更準確了解骨折情況，便于計劃復位以及內固定；還需進行MRI檢查，可以對膝關節的韌帶、半月板及膝關節周圍其他軟組織損傷情況進一步了解。本組病例術前MRI檢查發現大部分病例均有合并韌帶或半月板的損傷。

因為Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折常常為高能量損傷所致，膝關節周圍軟組織會有不同程度的損傷，術前的軟組織評估非常重要，根據軟組織評估情況來決定手術時機。若術前有皮膚挫傷、明顯腫脹或有明顯張力性水泡，尤其是血性水泡，需延期手術，待軟組織損傷恢復、腫脹消退、水泡干痂后再行切開內固定手術。本組病例受傷至手術時間6～14 d。同時術中還需要特別注意對手術區軟組織的保護，術中操作輕柔、減少軟組織的剝離范圍。

雖然Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折都累及脛骨平臺內外側髁，但是，總的來說，內側平臺的粉碎程度要比外側平臺輕一些。內側平臺骨折以劈裂移位為常見，而外側平臺骨折可見劈裂、塌陷、劈裂加塌陷等。所以手術復位時常常先復位內側平臺，接骨板臨時單皮質固定，然后以內側平臺作為外側平臺的復位參考標志進行復位。偶爾有內側平臺也為嚴重的粉碎性骨折，難以找到復位標志，尤其是平臺的高度及形態，此時可以術前做正常側脛骨平臺的X線片作為參照。

由于鎖定接骨板本身對骨折復位沒有明顯幫助，所以必須將骨折處良好復位后在進行鎖定接骨板的固定。若平臺的骨折為劈裂骨折，則予以復位后用骨盆復位鉗鉗夾使骨折端加壓，克氏針臨時固定；若骨折為關節面塌陷，則經骨折處或由平臺下開骨窗進行抬起復位至關節面平整，平臺下植入自體髂骨，克氏針臨時固定。脛骨平臺髁間復位也需要進行適當的加壓，以恢復平臺的正常寬度。但不宜過度，否則導致平臺寬度變窄。

[1]Schatzkert J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture：The toronto experience 1968-1975[J].Current Orthopaedic Practice,1979,138:94.

[2]何振榮.不同方法對脛骨平臺骨折的治療效果評價[J].當代醫學,2010,16(18):112-113.

[3]Mueller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP,et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study[J].ClinOrthop,2003,412:189-195.

[4]Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation:a preliminary report[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):467-474 .