基于社區慢病現狀分析及綜合防治措施研究

馮汀祥

（浙江省紹興市斗門鎮社區衛生服務中心 浙江 紹興 312000）

在我國，由于老齡化的加急，社會生活、經濟的改善，以及日益趨于復雜化，社會的壓力不僅僅在于人們的經濟、物質基礎上，還在于慢病的發病率經久不衰，這給社會帶來了無形的壓力。因此，筆者選取某社區的2012年初對年齡在60歲以上階段的社區居民做一次免費的健康檢查，將總結出慢病的發病特點以及解決慢病的總體方案。

1 當前社區慢病現狀

1.1 對象及方法：筆者選擇了某社區年齡在60歲以上階段的社區居民做健康檢查，以及對社區居民發放體檢單，合計1600人參與了該次體檢，其中，男性809人，女性791人。在體檢的過程中，除了給病人進行簡單的體重、身高、視力等記錄外，還對社區居民的心肺聽診、血壓、心電圖、血脂血糖檢測等做了詳細的調查，同時，設計了調查問卷進行分析結果。在調查的附加條件方面，還需要對社區居民的家族史、生活習慣、生病情況、對醫學常識認知、遺傳病等問題進行一一的調查。

1.2 相關診斷標準：對照高血壓的判斷標準進行分析與采取相關對策，放在其標準是：以三次不同日平均收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg為高血壓。因此，對社區居民的收縮壓、舒張壓需要做一次詳細的體驗，對初診血壓高者需要做出三次非同日隨訪后的確定。

采用2010年的ADA糖尿病診斷標準進行分析，空腹血糖FPG≥7.0 mmol／L，口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol／L，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol／L。

對于社區的高血脂問題測定的方法就是酶聯法，此標準就是：凡甘油三酯高于1.7mmol／L或膽固醇高于5.87mmol／L或高密度脂蛋白低于0.9mmol／L視為高血脂。

根據社區檢測的心電圖進行分析，出現異常的原因一般在于：頻發期前收縮、勞累、左室肥厚、心血供應不足、出現某種阻滯等現象。

針對冠心病、腦卒等現狀，由于條件不足，需要借助其余醫院以往的經驗為判定標準與分析依據。

對當前社區慢病的情況做一個詳細的調查與分析，根據病的判斷標準進行確診與解決相關管理措施，以及采取針對性的預防措施。

1.3 結果：本次調查結果發病率從低到高的是：腦卒、冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓等。調查出高血壓有1102人，男性512人，女性590人；糖尿病病人數是314人，男性142人，女性168人。本次經過對患者進行調查問卷設計，總結出它們發病的特點以及使用藥物的情況，在其中發現他們不重視慢病人數為281人，占據17.56%；存在著不規律使用藥物人數是237人，占據患者人數的14.81%；在調查他們的生活習慣、家族史中的遺傳病中，發現他們占據了病人總數分別是18.65%、16.23%。對本次社區慢病特點總結：（1）慢病患病率隨年齡遞增而上升；（2）高血壓患病率明顯高于其他慢病；（3）慢病呈現三低現象；（3）低知曉率、低控制率、低服藥率。

2 總結出社區慢病的管理措施的探討

2.1 深入開展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念：為了推進社區居民慢病健康生活水平，打造健康人居生活環境等，這也需要社區慢病的改善出發。很多居民不知曉慢病的基本情況，導致不重視或者采取的辦法不正確，導致了很多不必要的事情發生。根據實際，需要以社區為調查對象，進行通過社區宣傳欄、健康講座、體驗活動、健康宣傳競賽等形式進行對慢病重視與實施，這樣就不斷的改善了慢病的發病率，以及社區居民的不良觀念與習慣，這樣就有效的對慢病進行防治與治療的干預等作出重要的一步。

2.2 統一服務模式，努力提升社區公共衛生服務能力：針對社會的日益復雜化，需要打破傳統的醫療服務，需要針對社區為單位進行形成一套統一管理服務模式。需要進一步對醫生進行全科規范化培訓，慢病是一個非常復雜的問題，目前對慢病管理與防預、治療等還沒有一個很好的模式。對慢病的服務模式的加強與提升，需要從大中型醫院出發，需要建立一個長期、方便、快捷、有效等原則的多向醫療服務，不僅加強對醫生進行培訓，還要加強對社區統一服務模式進行建設。

2.3 改變服務方式，變被動型服務為主動型服務：對慢病的預防、控制、管理、治療等問題，需要改變以往的服務方式。為了改善慢病的早預防、早治療、早發現等原則，需要社區居民的配合，以及讓他們的被動變動主動型服務。為了全職配合社區慢病服務，需要醫生與病人全面互動，需要醫生對社區的居民慢病的情況進行通信訪問，跟蹤服務等方式，需要采取隨診、回訪等形式進行深入服務。深入家庭為居民開展社區巡診、專家會診等全方位的醫療保健服務，營造人性化的就醫環境，使患者體驗到親情化服務。

2.4 轉變服務重心，強化居民慢病管理：轉變社區慢病服務觀念，這也需要加強社區的慢病管理，建立慢病管理辦法與社區慢病管理中心等。根據調查問卷分析，慢病的發生率確實很嚴重，這需要給社區居民建立一個長期檔案，以及建立一個長期有效的管理辦法等。針對每個慢性患者進行建立專項個人健康檔案，建立轄區慢病管理臺帳，有針對性地進行慢病干預、健康教育及心理疏導。每年組織轄區內60歲以上老年人進行免費健康體檢，門診對首診35歲以上患者免費測量血壓，從而及早的發現高危人群及高危因素，減少慢病的發生率和不良轉歸。

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［2］馬巖.醫患溝通是慢病管理的基礎［J］.中國臨床醫生.2009（01）

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